胃癌急性穿孔的诊疗特点

石毅军，侯远发，宋耀明

(云浮市人民医院腹部外科,广东 云浮 527300)

胃癌急性穿孔是一种胃癌患者严重但发生率较低的并发症，一般的发生率不到5%。由于其多发生在年龄较大的胃癌进展期患者，且无明显特异性的表现，在诊断及治疗上都存在一定的难度，若得不到合适的诊治，患者的病死率极高[1]。近年来随着外科手术技术的不断发展，各种针对胃癌切除的手术在临床得到应用。这些手术都存在各自的适应证，因此进行准确的诊断并选择适合的手术方式治疗是根治胃癌最可靠的方式。现将诊治回顾总结报道如下。

1 资料及方法

1.1临床资料 收集从2000年3月至2006年3月在云浮市人民医院治疗的胃癌患者35例，其中男18例、女17例，年龄35～85(59.7±24.3)岁，病程1～3(1.8±0.6)年。肿瘤最大直径4～8(5.3±0.9)cm，并发穿孔的最大直径为0.9～4.0(1.8±0.5)cm，穿孔到手术治疗时间8～30(15.3±5.5)h。按Borrmann[1]可分为：Ⅱ型15例，Ⅲ20例。按肿瘤位置可分为：胃窦部20例，胃体部10例，胃底贲门部5例。按病理分型可分为：低分化腺癌13例，高分化腺癌10例，未分化腺癌3例，溃疡恶变3例，印戒细胞癌3例，黏液性腺癌3例。根据JohnBoey风险评分系统[2]：0分16例，1分15例，2分4例，3分0例(表1)。肿瘤出现10例肝转移，5例胰腺转移，5例腹腔内种植转移，5例横结肠浸润。

1.2临床表现及检查 临床上多以突发性上腹疼痛出现，并伴发急性弥漫性腹膜炎体征。在穿孔前最常出现的是上腹部不规律性的疼痛，伴有乏力，消瘦及贫血等症状。行腹部X线检查发现隔下游离气体阳性率为85.7%(30/35例)，余下阴性的患者行腹部穿刺可抽出黄色脓性或浑浊的腹腔渗液。为患者术前行胃镜或者消化道造影及腹部CT，确诊胃癌穿孔为13例患者(37.1%)。

表1 手术方式及风险系数

1.3方法 为患者行手术治疗，其中胃癌根治术10例、姑息性切除术10例及单纯修补缝合术15例。姑息性切除10例患者均行 Ⅰ 期切除，其中胃部分切除3例，胃大部切除5例，全胃切除2例。根治性切除10例患者也均行Ⅰ期根治性切除，其中D2 3例，D3 7例。

2 结 果

35例患者术前明确诊断的为13例患者(37.1%)，术后病理结果与之相符。术中见穿孔部位15例在胃窦部，10例在胃体小弯侧，5例在大弯侧，3例在幽门管附近，1例在贲门处，1例出现在胃底部。行姑息术后出现肺部感染，术后并发症2例，单纯修补术死亡1例，因患者发生弥漫性腹膜炎后出现中毒性休克，休克未能得到纠正。术后1年、3年、5年单纯修补缝合术生存例数分别为1，0，0；姑息性切除术生存例数分别为：5，3，0;胃癌根治术生存例数分别为7，5，3(表2)。

表2 不同手术方式的术后1、3、5年生存率

3 讨 论

3.1胃癌穿孔的诊断 胃癌穿孔多由各种原因造成的胃内压力增高所致，患者一般在临床上无明显的特异表现，其主要症状表现为急性腹膜炎，而这与消化性溃疡穿孔基本相同，因此在术前常常难以做出准确的诊断，需要在手术中才能进一步明确诊断[3-4]，根据文献报道有时甚至术中诊断为消化道溃疡穿孔的患者经修补术治疗后在随诊中才发现为胃癌[1]。本组患者中仅有13例患者术前确诊，诊断率仅为37.1%。这就要求在进行诊断时充分询问患者病史，包括对患者有无消化道溃疡病史，是否出现乏力、消化不良及腹痛等症状，同时对疼痛的性质及治疗效果也要进行详细询问。由于其多发生在年龄较大的胃癌进展期患者，对于年龄超过55岁出现贫血、消瘦的患者需要提高警惕，一旦突发急性腹膜炎症状应高度怀疑为胃癌穿孔[5]。术中取穿孔处组织送快速病理检查有助于诊断该疾病。

3.2治疗 患者一旦诊断为胃癌穿孔应立即手术治疗，以免错过治疗最佳时机[6-7]。本组1例死亡病例就因为就诊较晚，发生弥漫性腹膜炎后出现中毒性休克，休克未能得到纠正而导致死亡。在手术的选择上要充分考虑患者年龄、全身状况及病变特点。一般常用的术式包括：单纯修补缝合术、姑息性切除术及胃癌根治术。

单纯修补缝合术是一种创伤小、操作简单的手术,其主要适用于：①年龄偏高，全身状况较差，不能耐受大手术的患者；②穿孔时间>12 h，腹腔污染严重出现中毒症状的患者；③有重度贫血和低蛋白血症或肿瘤有远处转移的患者。但该手术绝对生存率较低，本研究中行单纯修补术死亡1例。在对其余患者行随访中发现，单纯修补缝合术1年的生存率仅为6.7%，而3年和5年的生存率均为0。

姑息性切除术的主要目的是减少肿瘤的负荷，从而增加对患者综合治疗的效果，以期增加生存率[8]。其主要适用于：①一般状况较好可耐受姑息性切除术的患者；②肿瘤局限可有远处转移的患者。但姑息性手术并发症较多，本研究中2例患者术后出现肺部感染，在随访中发现，姑息性切除术术后1年和3年生存例数分别为：5例、3例，生存率较满意，但是5年生存率为0。

胃癌根治术是唯一可以治愈癌症及其并发症的术式，但是其具有严格的手术指征：①患者全身状况良好，能够耐受根治术；②肿瘤局限未见远处转移。该术式并发症较少且是三种术式生存率最高的手术方式，在随访中发现1年、3年和5年的生存例数分别为7例、5例及3例。三种手术各有其优点及局限性，因此在选择中需要根据患者的具体情况决定，若患者身体状况较差则首选单纯修补术，若患者身体状况允许的情况下，应选择姑息手术及根治术，肿瘤未见转移患者应尽可能选择根治术进行治疗[9-10]。

综上所述，胃癌穿孔的患者进行早期正确的诊断十分必要，一旦确诊应立即行根据患者的自身条件行手术治疗，以期待增加患者的生存时间及生活质量。

[1] 赵玉生,张吉发,菅志飞,等.胃癌穿孔的诊断与外科治疗[J].中国现代医学杂志,2008,18(6):89-90.

[2] 潘常青.温玉刚.胃癌穿孔的外科治疗[J].中国胃肠外科杂志,2000,3(3):125-127.

[3] 陈果.胃癌急性穿孔168例诊断及治疗临床分析[J].中国社区医师：医学专业,2012,13(35):133.

[4] 李凯，李玉山，刘爱武，等.铆钉式修补法治疗13例无法切除的胃癌巨大穿孔[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(2):120.

[5] 谢俊杰.温学文,郭兢津,等.老年人上消化道穿孔的诊治[J].河北医学,2006,12(2):258-259.

[6] 杜海文.胃癌急性穿孔的诊治体会[J].中外健康文摘,2011,8(19):189-190.

[7] 路长松.手术治疗急性胃穿孔的临床分析[J].吉林医学,2011,32(9):138-140.

[8] 杨维良,张好刚,闫朝岐,等.胃癌急性穿孔182例临床分析[J].中华胃肠外科杂志,2009,12(2):199-200.

[9] 朱健,孙涛,康培良,等.腹腔镜在胃穿孔诊治中的应用体会[J].中华实用诊断与治疗杂志,2008,22(12):89-90.

[10] 丁文贤,任鹏,韩超,等.胃癌并发急性穿孔外科治疗的术式选择[J]中国基层医药,2012，19(9):190-191.