三种内固定方法治疗老年股骨转子间骨折

刘汝平，任姜栋，张晓岗,曹 力

(新疆医科大学第一附属医院关节外科，乌鲁木齐 830011)

股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折，是老年骨质疏松性骨折的好发部位，90%发生于65岁以上的老年人，70岁以上的发病率急剧增加[1]；而老年患者伤前多存在慢性疾病，骨折后卧床引起的肺炎、压疮、下肢深静脉血栓导致的病死率较高[2]。随着我国人口老龄化步伐的加快，股骨转子间骨折发病数量急剧上升，已经成为重要的社会卫生问题；伴随围术期医学的发展，内置物的不断改良，目前认为绝大多数转子间骨折应当进行手术治疗[3]。为此,本研究对在我科进行手术治疗的老年人股骨转子间骨折三种内固定方法的疗效进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2006年5月至2010年5月新疆医科大学第一附属医院收治的有完整随访的老年股骨转子间骨折患者资料共157例。纳入标准:①老年股骨粗隆间骨折的患者，年龄≥60岁;②按Evans分类法，属于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；③均为闭合性新鲜骨折，骨折前生活均能自理[1,4]。排除标准:①伤口发生感染的开放性骨折;②合并有胫腓骨骨折、股骨干骨折、股骨髁或股骨颈骨折。根据原手术时采用的动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、股骨近端解剖锁定钢板(proximalfemur locking compress plate，PF-LCP)三种内固定方法，分为DHS组、PFNA组和PF-LCP组，其中DHS组48例，男21例、女27例，年龄62～85(71.9±3.5)岁；受伤原因：滑到摔伤39例，交通伤9例；Evans分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型13例、Ⅲ型15例、Ⅳ型9例。PFNA组52例，男24例、女28例，年龄60～86(72.1±3.6)岁；受伤原因：滑到摔伤45例，交通伤7例；Evans分型：Ⅰ型10例、Ⅱ型15例、Ⅲ型16例、Ⅳ型11例。PF-LCP组57例，男27例、女30例，年龄63～86(71.8±3.3)岁；受伤原因：滑到摔伤47例，交通伤10例；Evans分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型18例、Ⅲ型17例、Ⅳ型11例。术前检查发现合并高血压患者134例、冠心病117例、糖尿病64例、慢性支气管炎34例、同时合并两种以上疾病者达78例，合并三种疾病患者41例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有均衡性(表1)。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备 入院后给予卧床牵引，尽量维持患肢外展中立位和肢体长度。完善术前检查，请相关科室会诊，积极治疗合并高血压、糖尿病、脑血管疾病等，待全身一般情况平稳后，患者在3～7 d内行手术治疗。

表1 三组老年股骨转子间骨折患者一般资料比较

DHS：动力髋螺钉；PFNA：股骨近端抗旋髓内钉；PF-LCP：股骨近端解剖锁定钢板；*：为F值，△：为χ2值，#：为H值

1.2.2手术方法 ①DHS组：仰卧于手术床，先行闭合复位，恢复股骨颈的前倾角。行C臂X线透视满意后，取股外侧直切口，依次切开皮肤直至骨面后，以135°导向器引导下由股外侧向股骨头颈钻入克氏针，使其正位在头颈中至下1/3，侧位在股骨颈的中央，沿克氏针方向用DHS空心钻(威海高分子有限公司，6.5 mm空心钻)扩大针道，测量长度后拧入主钉，放置带套筒的接骨板，上尾钉使骨折断端加压，再次行C臂X线透视满意后，关闭切口[4]。②PFNA组：患侧臀部垫高,采用患侧股骨大转子外侧小切口，在大转子顶点中部处开孔，适当扩髓，放置髓内钉(威海高分子有限公司，240 mm PFNA)。装入瞄准器后调整前倾角15°将螺旋刀片沿导针拧入股骨头下0.5 cm，再拧入远端锁钉。再次C臂X线透视后见骨折端对位良好且检查髋关节活动良好，冲洗伤口后，逐层缝合伤口[3]。③PF-LCP组：采用闭合复位或有限切开复位满意后，采用股骨近端外侧小切口先用克氏针临时固定转子间骨折块后，接骨板(威海高分子有限公司，16孔股骨近端解剖锁定板)放置股骨外侧，尽量与股骨近端贴服，近端依照锁定板螺钉放置角度依次拧入3枚锁定螺钉，远端皮质3～4枚双皮质锁定螺钉，活动患侧肢体见骨折固定牢固，再次C臂X线透视确定接骨板位置及颈干角位置满意后，缝合切口。

1.3术后处理 术后切口均未放置引流，术后给予抗炎、抗凝及消肿、止痛治疗。加强护理，预防腰骶部及足跟部褥疮、坠积性肺炎等。术后前3 d，每日复查血常规及电解质，判断隐性失血量，纠正电解质紊乱和治疗合并的内科疾病；术后24～48 h鼓励患者在床上行下肢肌群的收缩练习，2～3周后扶拐下地不负重活动，6～8周后开始部分负重下地活动。出院后1个月、3个月门诊复查，在骨折愈合后，采用Harris评分系统在术后6个月时评定患侧髋关节功能。对治疗前后的疼痛、功能、关节活动度及畸形程度4项内容进行评定。Harris划分标准：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差；计算优良率 。

2 结 果

所有手术均获得成功，全部病例随访12～18个月(平均14.6个月)，无一例失访，三组患者均获得骨性愈合。PF-LCP组均较PFNA组和DHS组术中出血少(q=3.021,4.146，P<0.05)、手术时间短(q=4.232,3.748，P<0.05)，且术后引流量少(q=3.862,3.541，P<0.05，表2)。三种手术方式治疗老年股骨转子间骨折的有效率不同，术后6个月时的Harris评分结果显示，PF-LCP组的优良率显著高于PFNA组和DHS组(P<0.05)(表3)。并发症发生率：PF-LCP组为5.26%、PFNA组为7.69%、DHS组为10.41%，PF-LCP组的并发症发生率显著少于PFNA组和DHS组，但比较差异无统计学意义(χ2=1.53，P=0.46)(表4)。

表2 三组老年股骨转子间骨折患者平均手术时间、手术失血量、术后引流量、骨折愈合时间的比较

DHS：动力髋螺钉；PFNA：股骨近端抗旋髓内钉；PF-LCP：股骨近端解剖锁定钢板；a：与PF-LCP组比较，P<0.05

表3 老年股骨转子间骨折患者术后6个月时Harris评分

DHS：动力髋螺钉；PFNA：股骨近端抗旋髓内钉；PF-LCP：股骨近端解剖锁定钢板；△：为H值；*：为χ2值

表4 老年股骨转子间骨折患者并发症的比较

DHS：动力髋螺钉；PFNA：股骨近端抗旋髓内钉；PF-LCP：股骨近端解剖锁定钢板

3 讨 论

股骨转子间骨折治疗方法分为保守治疗和手术治疗，此骨折多发于存在骨质疏松的老年患者。由于发病年龄较大，合并多种慢性疾病，长时间卧床常导致患者全身情况恶化，国内外文献报道保守治疗并发症和病死率较高[5,7-8]。目前认为，除患者身体条件不能耐受麻醉与手术外，均应积极手术治疗。治疗目的是稳定骨折端，以便患者早期离床活动，从而有效降低致残率和病死率。

目前，转子间骨折手术治疗方案有多种，主要有内固定、外固定、人工关节置换，各有其适应证[6]。术者除需了解骨折类型外，还需要对内置物固定的力学原理和骨折愈合的生物学有所掌握，才能根据不同的骨折类型选用合适的内固定器材，有助于提高手术疗效及减少并发症。目前主流的观点是内固定。本研究主要对我科行手术治疗的三种主要内固定方法(DHS、PFNA、PF-LCP)做回顾性分析，结果显示三种固定方法各有优缺点，治疗上应根据患者身体状况、手术医师对骨折类型及内置物的理解进行综合选择，但PF-LCP内固定治疗老年股骨转子间骨折手术时间短、术中出血少、术后引流量少、优良率高及并发症少，是治疗老年股骨转子间骨折的一种有效的手术方法。

3.1三种内固定方法的优缺点

3.1.1DHS 通过股骨颈内拉力螺钉的滑动加压和侧方套筒的钢板加压使股骨颈与股骨干固定为一体，有利于骨块直接的应力传导，能够维持相对稳定的颈干角，并有效地防止髋内翻。但临床发现DHS存在力学缺陷，偏心固定，转子间为高应力区，最常见的力学失败为拉力螺钉从股骨头切出[3]；多需要直接暴露骨折区域进行复位，术中软组织及骨膜剥离范围较大，影响转子间血运[7]；股骨颈内为单钉，抗旋转性能较低，在拧入时易造成股骨头旋转及拧穿股骨头。

3.1.2PFNA 为髓内固定符合髋部生物力学原理，抗弯曲和抗压缩能力强，形状符合股骨近端解剖特点，不易损伤股骨外侧肌群，不需骨膜下剥离，骨折愈合快，疼痛轻；由于髓内固定能负担多数经过股骨近端尤其是内侧的负荷，使股骨距区域应力近乎为零。其缺点是主钉较粗大，容易发生骨折，术后有继发骨折、加压螺钉穿出股骨头的可能；螺钉位置不佳会造成髋内翻[9]。

3.1.3PF-LCP 根据股骨近端外形设计，钉板之间通过螺钉锁定，在股骨颈内3根螺钉成品型固定构成内固定支架，骨折端的稳定依靠钉板间的成角稳定性，保护了钢板下骨的血液供应，不易出现螺钉钉松动或螺钉钉穿破股骨头，锁定的多角度螺钉形成强大的抗拔出合力,适用于各型转子间骨折、反斜型转子下骨折，对大、小粗隆处的粉碎性骨折复位固定操作方便，对EvansⅢ型及Ⅳ型尤其适合。LCP虽属于偏心固定，但符合生物学固定的原则，能有效避免DHS主钉退出和存在的螺钉松动问题，尤其适用于骨质疏松及骨皮质较薄患者，比DHS手术创伤小、手术操作简单[10-12]；其根据粉碎性骨折类型实行长跨度钢板加稀疏螺钉的桥式固定方式，具有弹性固定结构，能使骨痂快速生长，使骨折部位二期愈合。本研究结果也显示,PF-LCP组内固定治疗转子间骨折,髋关节功能恢复明显优于DHS组和PFNA组。

综上所述，三种方法治疗老年股骨转子间骨折均可获得较好的疗效。但PF-LCP较其他两种方法具有操作简单、优良率高、手术时间短、出血少、并发症少等优点，是目前治疗老年股骨转子间骨折较为理想的方法。

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