阴式全子宫切除术腰-硬联合麻醉与硬膜外麻醉的比较

刘昌伟，李 晋，朱 睿，黄晓峰，曾环创，宋吉贵

(东莞广济医院麻醉科，广东 东莞 523690)

阴式全子宫切除术在妇科手术中较为常见，由于手术途径的独特性，阴式全子宫切除术的麻醉要求良好的骶部阻滞，使盆腔肌肉和子宫相关联的韧带松弛。阴式全子宫切除术常用的麻醉方法有全身麻醉和腰-硬联合麻醉、连续硬膜外麻醉等椎管内麻醉。其中椎管内麻醉因操作简单、对伤害性刺激的有效抑制及费用低廉等，临床仍常选用。将在本院行阴式全子宫切除术的患者分别采用腰-硬联合麻醉(combined spinal epidural anesthesia,CSEA)和连续硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia，CEA)[1]，观察比较两组患者的麻醉情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取东莞广济医院2010年1月至2012年8月择期行阴式全子宫切除术的患者100例，按美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级，患者年龄38～55岁，身高151～172 cm,体质量43～74 kg,无椎管内麻醉禁忌证。采用随机数字表法将患者分成CSEA组和CEA组，每组各50例。CSEA组患者年龄38～65(47.4±5.4)岁，身高146～173(162.4±7.2) cm；CEA组患者年龄37～68(48.4±6.1)岁，身高145～170(160.4±7.7) cm,两组患者年龄、身高的差异无统计学意义，具有可比性。本研究已获本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2方法 患者入手术室前均不用术前药，入室后常规监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度，在上肢建立静脉通路后在30 min内输入复方林格液(辰欣药业股份有限公司，批号100112002)6 mL∕kg。患者取侧卧位，以L2～3间隙为穿刺点，硬膜外穿刺成功后，CSEA组用笔尖式腰穿套针刺入蛛网膜下隙，见脑脊液回流后，以0.2 mL/s的速度注入以10%葡萄糖稀释的0.5%盐酸罗哌卡因(AstraZeneca公司，瑞典LC1735)2.5 mL，退出腰穿针；CEA组向硬膜外腔注入2%利多卡因(AstraZeneca公司生产，瑞典LC1735)5 mL。两组患者均向尾端置入硬膜外导管3 cm，拔出硬膜外穿刺针，固定导管后患者平卧。5 min后针刺法测定两组患者的感觉阻滞平面，根据需要再硬膜外追加0.75盐酸罗哌卡因，至平面上达T8开始手术。若术中患者感觉疼痛或牵拉不适，则给予芬太尼0.5 mg；若平均动脉压<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或低于基础值20%则静脉注射麻黄碱10～15 mg。评估并记录两组患者的麻醉情况和麻醉起效时间、阻滞完善时间、硬膜外追加用药量。

1.3麻醉效果评价 ①优：患者术中无疼痛不适，无牵拉反应，手术者评估肌肉松弛；②良：患者术中略有疼痛不适，有轻微牵拉反应，肌肉稍感紧张，经静脉注射适量芬太尼等辅助药后可改善；③差：患者术中疼痛不适，牵拉反应明显，肌肉绷紧，需改用全身麻醉下完成手术[2]。

2 结 果

2.1两组患者术中麻醉效果 CSEA组麻醉效果评价优于CEA组，两组患者麻醉效果评价差异有统计学意义(z=-6.069，P<0.05)(表1)。

表1 两组阴式全子宫切除术患者术中麻醉效果的评价 (例)

CEA组：连续硬膜外麻醉组;CSEA组：腰-硬联合麻醉组

2.2两组患者的麻醉情况的比较 CSEA组患者的麻醉起效时间、阻滞完善时间、硬膜外用药量均显著低于CEA组(P<0.05)(表2)。

表2 两组阴式全子宫切除术患者麻醉情况的比较

CEA组：连续硬膜外麻醉组;CSEA组：腰-硬联合麻醉组

3 讨 论

子宫是女性重要的生殖器官，一些子宫病变需要采用子宫切除手术。此类手术可经腹部入路或经阴道入路(阴式子宫切除术)进行。经腹部手术需要打开腹膜腔，对机体损伤较大；而且切口愈合后瘢痕面积大，可能会给患者造成心理上的影响。所以，临床逐渐较多采用阴式全子宫切除术[3]。在阴式全子宫切除术手术中，为充分显露宫颈周围术野并使子宫顺利从阴道拖出以及有效阻断手术中的牵拉反应，手术要求完善的盆底会阴部肌肉松弛；此外，良好的镇痛、镇静效果，使患者在手术中无疼痛不适，有利于减少不良反应的发生[4]。因此，椎管内麻醉的范围要求达到T8～S5水平。

本次观察中，两组患者均选择在L2～3间隙穿刺，在手术中均可通过留置导管追加麻醉药，可方便麻醉的持续和按需用药，麻醉维持简单易行，也便于术后镇痛。通过比较，CSEA组麻醉效果评价优于CEA组。文献报道，CSEA用于阴式全子宫切除手术,麻醉镇痛效果及肌松效果优于CEA[5]。本研究与其得到一致结果。CSEA组硬膜外总用药量较CEA组少，从一定程度上降低了麻醉药带给患者的风险。CSEA组的麻醉起效时间和阻滞完善时间较CEA短，减少了患者在手术室停留时间，有利于节省患者费用，提高手术室利用效率。本次观察腰麻采用的0.5%盐酸罗哌卡因是2008年美国食品与药品管理局批准该项应用，既往类似研究中腰麻多采用盐酸布比卡因，两种药物在腰麻效果方面的差异尚待更多研究。

CSEA阻滞效果完善，更有效地阻断了伤害性刺激的传导通路，机体的应激反应减轻，有助于患者呼吸循环系统的稳定，从而也有利于患者术后康复。CSEA中腰麻麻醉平面多数即能达到T8～S5，满足了麻醉要求，镇痛效果好，患者术中少见疼痛及牵拉不适的现象；宫颈和子宫关联韧带、肌肉松弛效果好，从阴道牵拉子宫时顺利。CEA组的10例患者因麻醉镇痛效果差，肌张力大，麻醉阻滞不完善导致宫颈周围开口小，牵拉反应严重，患者感觉疼痛不适，手术中给予枸橼酸芬太尼等镇痛药仍不能顺利进行手术而改行全身麻醉完成手术。

CSEA组采用的笔尖式穿刺针穿破硬脊膜进入蛛网膜下隙时挤开周围的纤维组织，不造成组织损伤。当针拔出时，纤维由于本身的弹性自动还原，堵住硬脊膜破孔，防止脑脊液流出和颅内压降低，故术后患者出现不良反应(呕吐、头痛)的概率低。因此，相对于CEA，CSEA的硬膜外用药量少、起效快，阻滞效果完善，肌松效果显著，保证了手术的顺利进行；术中各种用药带来的不良反应发生率降低，有助于患者安全。

[1] 郎景和.外科手术的临床决策[J].中华妇产科杂志，2009，44(10)：721-725.

[2] 张富岚.腰-硬联合麻醉在阴式全子宫切除术中的应用[J].新疆医科大学学报，2001,34(5)：543-544.

[3] 曹泽毅.阴道手术的地位与阴道手术医生的培养[J].中国微创外科杂志，2006，6(4)：243-234.

[4] 胡莉琴，李梅，杨品珍.腹腔镜辅助下阴式子宫切除与阴式子宫切除在非脱垂子宫切除术中的应用价值[J].中国微创外科杂志，2011，11(4)：342-343.

[5] 梁纯波，蒋海涛.两种麻醉方法在阴式子宫全切除术中的临床应用效果对比[J].中国实用医药，2008，3(9)：70-71.