胸腰椎骨折手术治疗50例临床分析

王任才

(江苏省新沂市人民医院骨科，江苏 新沂 221400)

近年来，随着工农业生产和交通事业迅猛发展，脊柱骨折的发生率也不断增加，其中胸腰椎骨折占脊柱损伤的首位，胸腰椎骨折严重者可导致截瘫的严重后果。椎弓根螺钉系统内固定治疗胸腰椎骨折复位满意、固定坚强，效果显著。本研究采用椎弓根螺钉系统内固定技术治疗50例胸腰椎骨折患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2012年1月至2012年10月新沂市人民医院收治的胸腰椎骨折患者50例，均经X线片和CT检查确认，其中男38例、女12例，年龄最大60岁，最小21岁，平均年龄(30.3±1.2)岁；受伤原因包括高处坠落21例、交通事故19例、重物压砸10例；骨折类型包括爆裂性骨折25例、骨折脱位6例、屈曲压缩骨折19例；骨折部位：T1014例、T119例、T1210例、L17例、L23例、L33例、L44例；脊髓损伤程度依据Frankel分级[1]，A级4例、B级7例、C级11例、D级12例、E级16例。患者受伤后距离手术时间为4 h至2周，其中4 h内5例，12 h内5例，1周内11例，2周内29例。

1.2治疗方法 所有患者手术均在全麻或持续硬膜外麻醉下进行。手术前进行常规消毒、铺巾，患者取俯卧位，以伤椎处标志为中心切口，使伤椎及其上、下各一椎的棘突、椎板、关节突、横突充分显露。对椎弓根钉的进钉点进行确定，腰椎的进钉点为上关节突外缘垂直线与横突中点水平线交点；胸椎的进钉点为上关节突下缘，横突基底附近，关节中心外侧约3 mm处。使用骨锥在进钉点进行钻孔后先击入定位针，待经X线片确定位置后，拔出定位针并结合Weistein等[2]的方法对进钉点进行确定。内固定螺钉直径为1.5 mm，由椎弓根置入，达椎体中、前部。减压手术要视患者神经功能评价及影像资料而定。在减压完成后，撑开前柱或后柱，证实复位满意后安装连接棒，将固定螺塞锁紧。需要注意的是，由于螺钉在椎体内会产生一定的切割，因此在术中打入上位螺钉时角度要向下适当倾斜，下位螺钉角度适当向上倾斜，这样做的目的是为了使锁定钉杆关节后椎体前缘的压缩得到更好的复位，使钉子的位置更加稳定[3]。对椎体的定位方法上有时需多种方法互相检验，每个椎体的定位都有其特殊性[4]。本组患者随访时间2个月至2年，平均15个月。

1.3观察指标 对患者不同手术时间与出血量的关系进行分析，观察患者治疗前后椎体压缩以及骨折脱位情况，比较患者治疗前后脊髓功能恢复情况。

1.4脊髓功能恢复情况 根据美国脊髓损伤学会标准分级[5]：A级为完全性损伤，在脊髓损伤神经平面以下，包括骶段S4～S5(鞍区)无任何运动及感觉功能保留；B级为不完全性损伤，在脊髓损伤神经平面以下，包括骶段S4～S5区有感觉功能保留，但无任何运动功能保留；C级为不完全性损伤，在脊髓损伤神经平面以下有运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌肌力<3级；D级为不完全性损伤，在脊髓损伤神经平面以下有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌力≥3级；E级为正常，感觉和运动功能正常。

2 结 果

2.1患者不同手术时间与出血量的关系 患者不同时间段手术的出血量比较差异有统计学意义(P<0.05)，2周内术中出血量显著低于其他各时间段的出血量(P<0.05)；各不同时间段的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 胸腰椎骨折患者不同时间段的手术时间与出血量的情况

a：与4 h内组比较，q=17.5，P<0.05；b：与12 h内组比较，q=17.1，P<0.05;c：与1周内组比较，q=14.9，P<0.05

2.2患者治疗前后伤椎椎管狭窄率变化 50例患者术前椎体压缩为49%～90%，术后通过X线检查，患者椎体高度恢复情况良好，其中40例患者椎体高度完全恢复或基本恢复。骨折脱位椎体完全复位。治疗前有44例患者有椎管狭窄，治疗后有8例患者仍有椎管狭窄，治疗前后比较差异有统计学意义(χ2=51.923，P<0.01)。

2.3患者治疗前后脊髓功能恢复情况 患者术后为D级、E级者所占比例高于术前，脊髓功能显著优于术前(z=-2.594，P<0.01)(表2)。

表2 胸腰椎骨折患者治疗前后脊髓功能恢复情况

3 讨 论

由于大部分患者就诊时已距离骨折发生有一段时间，骨折1周后脊髓正处于水肿期，再加上手术的二次打击，使手术的减压效果不理想；骨折早期患者骨折线新鲜，出血量较多。本研究结果显示，2周内进行手术治疗，能够减少术中出血量。

使用椎弓根螺钉系统内固定术是目前临床上常用的治疗胸腰椎骨折的手段之一，已有越来越多的学者主张使用该法治疗不稳定性胸腰椎骨折。相关研究表明，椎体皮质骨的应力主要集中于椎弓根周围，椎体松质骨的应力主要集中于邻近终板处的中央部分；椎体处的剪应力显著高于椎板，椎体上缘的张力高于椎体下缘[6]。因此，使用椎弓根螺钉系统内固定术是最适合的治疗方法，最符合生物力学的要求。吴振等[7]对39例胸腰椎骨折患者实施椎弓根螺钉系统内固定进行治疗，结果显示，39例患者椎体高度完全恢复或基本恢复的有29例，其余10例患者也大部分恢复，且39例患者神经功能恢复情况良好。本研究结果显示，患者椎体高度恢复情况良好，其中40例患者椎体高度完全恢复或基本恢复。骨折脱位椎体完全复位。

椎弓根螺钉系统内固定技术是近年来开展的新技术，椎弓根螺钉从后柱经椎弓根直达椎体，可以有效固定前、中、后三柱，可较显著保留脊柱功能，对脊柱的早期稳定性起到了很好的促进作用。但需要注意的是，由于椎体压缩骨折后导致骨量丢失(使椎体内的空隙靠纤维组织来充填[4])，若患者椎体压缩导致附近损伤严重时，应行后外侧或椎弓根植骨，这样才能达到最好的融合，从而维持脊柱的稳定性。

[1] 饶书诚.脊柱外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1993：413-414.

[2] Weistein JN，Spratt KF，Spellgler D，etal.Spinal pedicle fixation：Reliability and validity of roentgenogram-based.Assessment and surgical factors on successful screw placement[J].Spine(Phila Pa 1976)，1988，13(9)：1012-1018.

[3] 张国保.椎弓根钉治疗胸腰椎骨折临床分析[J].中国医药，2009，4(3)：204-205.

[4] 王自力，郭志敦.经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折合并神经损伤[J].中国医药，2007，2(2)：99-100.

[5] 李利，史亚民，侯树勋.后路手术治疗胸腰椎骨折132例[J].临床骨科杂志，2003,1(2)：81-84.

[6] Hongo M，Abe E，Shimada Y，etal.Surface strain distribution on thoracic and lumbar vertebrae under axial compression.The role in burst fracture[J].Spine(Phila Pa 1976)，1999，24(12)：1197-1202.

[7] 吴振，韩永亮.椎弓根螺钉内固定手术治疗胸腰椎骨折39例疗效分析[J].山西医药杂志，2008，37(10)：940-941.