浅谈卫生服务质量管理方法

雷晓盛

[摘要]卫生服务质量管理是医院管理的重点内容，是医院生存和发展的基础，是医院管理水平的重要标志。本文总结了近年来卫生服务质量管理的方法，如临床路径法、全面质量管理、ISO9000质量体系认证、循证医学、单病种质量管理、标杆管理等，为卫生管理工作提供参考。

卫生服务质量指卫生事业满足人们健康需要和需求能力的总和。评价卫生服务质量不仅指医疗服务的安全性、有效性和适宜性，还包括患者的满意度，医疗服务的经济性、可及性。

卫生服务质量管理是在医疗质量方面指挥和控制的协调活动，是卫生管理工作的众中之重，是医院生存和发展的基础，是减少医患纠纷，预防医疗事故的重要途径，也是卫生管理研究的重点内容。近年来，关于卫生服务质量管理方法研究的热点有：全面质量管理、临床路径法、ISO9000质量体系认证、循证医学、单病种质量管理、标杆管理等。

一、临床路径（Clinical Pathway，简称CP）

路径分析法是运筹学的一种方法，常用于工程项目中计算最佳路线，确定完成项目的最短工期，以提高工程效率。该方法在二十世纪八十年代开始应用于临床服务。临床路径指由临床治疗团队制定的针对某一病种的医疗、护理、康复的标准化诊疗模式与治疗程序，其目的在于规范医疗行为，降低医疗成本，使患者获得最佳的医疗服务。1985年为了应对医疗费用的上涨，美国波士顿新英格兰医疗中心首次提出临床路径法，由于其良好的临床效果，以及节省了医疗费用，随后其他医院竞相采用。

传统的治疗中对于同一疾病， 不同医院的医生会采取不同的治疗方案，临床路径则避免了治疗的随意性，对于同一病种采用标准化诊疗模式和程序，能够保证医疗质量，保证用药的规范性。当然这个诊疗标准并不是绝对的，不同层次的医院可以根据自身的实际情况作调整，以更好的满足患者的需求，缩短平均住院日，降低医疗成本，从而提高医疗服务质量和效益。

我国从2009年开始临床路径试点，2011年底，全国3467家医院开展了临床路径管理，共制定了22个专业331个病种临床路径，通过实施临床路径，有效控制了医疗质量，规范了医疗行为，医疗效率和患者满意度进一步提高。实践证明该方法是提高医疗质量，控制医疗费用不合理增长的有效途径。

二、全面质量管理（Total Quality Management，简称TQM）

全面质量管理指实施科学的质量管理方法， 持续不断的改善和提高产品质量，满足顾客的期望与需求。戴明和朱兰被誉为质量管理之父，全面质量管理虽然起源于美国，却在日本首先得到推广。二十世纪七十年代，日本在工业管理中采用TQM取得了惊人的业绩，由此TQM引起了西方的重视并得以广泛应用。我国1978年引入全面质量管理，目前已成为质量管理的主要方法。

全面质量管理适用于各行各业，其实施要点如下：（1）关注顾客，顾客不仅包括组织外部服务的客户，也包括内部顾客，如员工、供应商。在医疗卫生领域就是一切以病人为中心，管理上以人为本。（2）持续改善。对于医疗服务质量要精益求精，没有最好，只有更好。（3）注重流程。质量管理水平的提高要从流程重组和再造着手，精简流程，避免资源浪费，降低医疗服务成本。（4）精确测量。运用统计指标对医疗质量进行测量，不仅关注医疗质量效率和效果，还应包括对病人满意度，医疗服务的反应性、可及性、安全性的测量。用量化指标进行统计分析，将结果与标准比较，找出问题，及时纠正。（5）全员参与。授权于员工，注重每一质量环节，层层把关，让医务人员在质量管理中充分发挥主观能动作用，将全面质量管理广泛应用于卫生服务工作。

TQM的实施通常采用PDCA循环。也称为“戴明环”。P- Plan 计划；D- Do执行；C-Check 检查；A- Action 处理问题。TQM经过上述四个阶段，首先制定医疗质量管理计划，然后付诸实施，实施中定期检查，对存在的问题采取纠偏措施。这样循环往复，呈现阶梯状上升，总结出标准化模式，达到医疗服务质量的提高。

全面质量管理对于卫生服务质量的改善是永无止境的。体现了以患者满意为中心，动员全员参与，实施全过程管理，运用统计分析进行科学管理，预防为主，持续改进的管理思想。通过事先和过程控制，有效防止医疗缺陷的发生，提高卫生服务质量。

三、ISO9000标准管理

ISO9000是国际标准化组织制定的质量管理标准，为了与国际市场接轨，很多企业采用ISO9000质量管理，通过科学管理和质量体系认证评估，提高市场竞争力，提高产品和服务质量。医疗服务行业同样需要引入企业先进管理思想，建立质量保证体系，获得社会的信任，确保医疗质量，同时提高医院社会和经济效益。

ISO9000医疗质量管理采用国际统一标准。医疗质量管理有8条原则：一切以患者满意为中心；发挥领导作用，确定医院未来愿景和方向；动员全员参与，进行全方位质量管理；实施系统管理；持续改进医疗质量；决策科学化， 以数据和信息为基础等，这些原则体现了ISO9000质量管理的计划性、科学性、制度化和规范化。

目前医院质量管理已进入ISO9001：2008标准，实施步骤包括，第一步，制定标准，建立体系，形成文件。首先医疗机构依据ISO准则确立质量管理目标和标准，制定各层次人员职责，建立质量管理体系并形成文件。第二步，通过全员动员，进行标准体系质量管理宣传与培训；第三步，实施ISO标准管理，自我审核与外部评审相结合，内部由组织领导小组自我评定，外部由ISO质量评估专家小组进行评审。通过PDCA循环，达到医疗质量的提高。

ISO9000在卫生系统的应用，促进了卫生质量管理从终末控制转向事先和过程控制，有效预防医疗服务隐患问题发生。通过标准质量管理增强了卫生技术人员责任感和质量观，促进各项规章制度的落实，同时注重患者的反馈和参与，提高医疗服务的质量和效益。

四、循证医学（Evidence-based Medicine，简称EBM）

循证医学指利用科学的最好的研究证据，结合临床医生的经验和技能，决定病人的诊治方案。其目的是把最新的研究成果与临床实践相结合，更好的为病人服务。循证医学作为新兴的学科，最近十多年在临床领域得到迅速发展。

循证医学方法论通常包括医学文献系统评价和Meta分析， 系统评价指围绕某一具体卫生问题，对国内外文献筛选并进行分析评价；Meta分析是一种统计学定量分析方法，通过对某一病种临床诊治收集的数据进行Meta分析，从而得出科学结论。

近年来循证医学在卫生管理领域也广为应用，任何一项卫生决策必须基于已有的科学的研究证据作出，以避免卫生资源的浪费，有效提高卫生服务质量，提高管理决策的科学性。

卫生质量管理除了以上4种方法外，还包括单病种质量管理和标杆管理等方法。单病种管理法以病种为单元的质量管理，能有效控制医疗费用，规范诊疗行为。标杆管理指选择行业领先单位为标准，将本单位质量管理方法和结果与标杆单位进行比较，找出差距，改进不足。

以上方法可综合应用。作为卫生管理者应该对质量管理给以足够的重视，并根据实际的情况选择行之有效的方法提高医疗服务质量。

[参考文献]

[1]梁万年，卫生事业管理学[M]，第2版，人民卫生出版社，2011年2月

[2]李鲁等，卫生事业管理[M]，第1版，2006年3月

[3]周三多，《管理学》，第三版，高等教育出版社，2010年2月

（作者单位：湖北中医药大学）