老年快速性房性心律失常处理原则

随着人口老龄化,房性心律失常呈逐年上升的趋势,老年快速性房性心律失常将严重影响到患者的生活质量,因此,加强对房性心律失常的诊治很有必要。

快速性房性心律失常包括房性心动过速(房速),心房扑动/心房颤动(房扑/房颤)伴快速心室率。其病因及发病机制较复杂, 包括心脏瓣膜病、心房扩大、缺血、炎症、纤维化;甲亢、交感神经兴奋性增强、电解质紊乱及药物、慢性肺部疾病、大量饮酒以及各种代谢障碍等因素。快速性房性心律失常急性期处理,应根据血流动力学稳定与否及患者状态来决定,如进行性低血压、休克、急性心力衰竭等;缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等,不应苛求完美的诊断流程,而应追求抢救治疗的效率,必要时可选择电复律,见效快又安全,如电复律不能纠正或纠正后复发,仍需兼用药物。血流动力学相对稳定者,根据患者的病史,临床症状,器械检查,特别是心电图等,按诊断流程明确心律失常的性质,选用适当治疗方案,包括:药物、电复律、导管射频消融术乃至外科手术等。所选药物以安全为主,不能加重病情或使病情复杂化。

1 房性心动过速

房速是一种由异位激动引起的房性快速性心律失常,其起源点可来自心房及与其连接血管(如肺静脉等)、Marshall韧带等各部位,且向整个心房扩展。按照其发病机制通常可分为自律性、折返性和紊乱性房速等。房速可见于器质性心脏病,尤其是心房明显扩大者,也可发生于无器质性心脏病患者[1-2]。

1.1 鉴别诊断 房速节律一般整齐,短阵发作,持续发作的早起或同时伴有房室不同比例下传时,心律可不规则,易误诊为房颤。心电图发现房性P波可证实房速的诊断。局灶性房速与室上性心动过速(室上速)的区别:房速与室上速的鉴别点主要在R-P的关系,房速时R-P间期常不恒定,且较长;而室上速R-P间期常恒定,相对较短。房速与窦性心动过速的区别:心动过速突然发作或终止、3～4跳“温醒”或“冷却”现象支持房速的诊断;窦性心动过速常表现为频率逐渐加快或减慢,常发生于30秒至数分时间内。阵发性房速伴房室传导阻滞者应排除洋地黄过量。

1.2 短阵房速 如无明显血液动力学改变者可观察,不必积极治疗,应寻找并纠正引起房速的病因和诱因。

1.3 持续性房速 终止房速的药物可用普罗帕酮、胺碘酮等,但效果不确定。当无法终止房速或不能维持窦性心律时,可考虑控制心室率,使用洋地黄类药物、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米/地尔硫卓)等。经食道心房调搏或直流电复律对非自律性房速有效[3]。房速开始发作时常常有频率的逐渐增加和(或)房速终止之前有频率的逐渐降低,提示自律性异常可能是局灶性房速的主要机制。如药物治疗不理想可建议导管射频消融术,通过导管消融其局灶起源点或折返的必要途径而得到根治,尤其是无休止房速,其可作为首选治疗方法。

1.4 慢性持续性房速 可导致心动过速心肌病,其临床表现和检查酷似扩张性心肌病。处理主要以维持血流动力学稳定,治疗心力衰竭为主。胺碘酮可终止其发作,一般要口服达到一定的负荷剂量才有效。急诊情况下慎用β受体阻滞剂,禁用Ⅰ类抗心律失常药(如普罗帕酮)、索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂。

2 房颤伴快速心室率[4-6]

房颤分为急性房颤和慢性房颤,慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤。

2.1 鉴别诊断 房颤伴快速心室率时(超过150次/分),听诊或心电图表现节律整齐,易被误诊为室上性心动过速。较长时间心电图监测可发现明显节律不齐,有助诊断。快速房颤伴差异性传导时,应与室性心动过速(室速)相鉴别。若宽QRS波群形态不一,其前有较长的RR间期,有利于差异性传导的诊断。预激伴房颤时,特别是心室率>150次/min时,听诊和常规心电图表现为节律整齐伴形态一致的宽QRS波群,易误诊为室速,长时间心电监测和患者既往心电图发现预激波可协助诊断。

2.2 快速性房颤的急性期处理原则 包括:(1)维持血液动力学稳定;(2)减轻房颤所致的症状；(3)评价血栓栓塞风险并确定是否给予抗凝治疗。

2.2.1 快速性房颤的复律:急性复律的指征为伴有血流动力学障碍的房颤;血流动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发性房颤(持续时间<48 h),没有转复的禁忌证,可予复律。复律方法有电复律和药物复律。无论使用哪种方法,复律前都应根据相关原则进行抗凝治疗。

2.2.2 控制心室率:对于大多数血流动力学稳定的房颤患者都应控制心室率,房颤伴快速心室率易导致患者出现临床症状,因此,心室率控制是一项基本治疗措施。(1)快速性房颤急性发作期心室率控制的目标为80～100次/min。(2)不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者,可选择静脉β受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔),也可选择非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(地尔硫卓或维拉帕米)控制心室率。(3)对于合并心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。注意查血清电解质,以防因低血钾造成洋地黄中毒。(4)合并急性冠状动脉综合征的房颤患者,控制心室率首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂,不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂;伴心力衰竭可用洋地黄。(5)在静脉给药控制心室率同时,可根据病情同时口服控制心室率的药物。一旦口服药物起效,可停用静脉给药。

2.2.3 急性期的抗凝治疗:预防血栓栓塞是房颤急性发作期治疗的首要措施。

快速房颤发作急性期患者抗凝指征:准备进行药物或电复律,可能自行转律(如新发房颤或阵发性房颤),瓣膜病伴房颤。对非瓣膜病房颤患者,应根据血栓栓塞危险因素评估(CHA2DS2-VASc评分)决定抗凝治疗(表1)。评分≥2分者且无抗凝禁忌均应抗凝治疗。

表1 非瓣膜病性房颤CHA2DS2-VASc评分(分)

危险因素评分 充血性心力衰竭1 高血压1 年龄≥75岁2 糖尿病1 既往卒中或TIA2 血管疾病(陈旧性心梗或动脉斑块)1 年龄 65～74岁1 女性1

抗凝治疗方法:(1)抗凝药物选择:若患者已口服华法林,且INR稳定于2～3,可继续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药,应在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝[5-6]。普通肝素应用方法:70 U/kg静注,之后以15 U/(kg·h)开始输注,以后根据活化部分凝血活酶时间(aPTT)调整肝素用量,将aPTT延长至用药前的1.5～2.0倍。或应用固定剂量的方法,即普通肝素5000 U静注,继之1000 U/h静点。低分子量肝素应用方法及剂量可根据不同制剂和患者体质量,参照深静脉血栓的治疗剂量。(2)抗凝药物应用持续时间:房颤发作持续时间<48 h,若有急性复律指征,在应用肝素或低分子肝素前提下,可立即行电复律或抗心律失常药物复律。复律后,有栓塞危险因素者,需长期抗血栓治疗。

心房颤动持续时间>48 h或持续时间不明的患者,(1)若有急性复律指征,在应用肝素或低分子肝素前提下复律,然后衔接华法林治疗(INR 2～3)至少4周,以后根据CHA2DS2-VASc危险分层确定是否长期抗凝;(2)若无急性复律指征,应在抗凝治疗达标(INR2～3)3周后考虑择期复律。也可行经食管超声检查,明确无左房血栓后,在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前复律。转复窦性心律后,继续进行抗凝治疗,INR达标4周后根据危险分层确定是否长期抗凝。不拟转复的高危房颤患者,可根据病情用肝素或低分子量肝素抗凝后加用华法林,也可直接使用新型口服抗凝药,如达比加群酯等。

2.3 电复律 (1)复律前应检测电解质,但紧急复律不需等待结果。(2)神志清醒者应给予静脉注射镇静剂(如地西泮、咪达唑仑等),直至意识朦胧状态后进行电复律。(3)推荐复律前给予胺碘酮,但若血流动力学状态不允许,应即刻复律。在转复后应根据病情决定持续用药时间。(4)电复律应采用同步方式。起始电量100～200焦耳(双相波),200焦耳(单相波)。1次复律无效,应紧接进行再次复律(最多3次)。再次复律应增加电量,最大可用到双相波200焦耳,单相波300焦耳。

2.4 药物复律 (1)对于血流动力学稳定但症状明显的患者可使用药物复律。(2)复律前必须评价患者有无器质性心脏病,选择较安全药物。(3)对于无器质性心脏病新发房颤患者,推荐静脉滴注普罗帕酮。(4)新发房颤无明显器质性心脏病,不伴有低血压及明确左室肥厚(室壁厚度>1.4 cm),血电解质和QTc间期正常,可使用伊布利特。开始给药至给药后4 h需持续心电图监护,防止发生药物促心律失常(如尖端扭转性室性心动过速)。(5)有器质性心脏病的新发房颤患者,推荐静脉应用胺碘酮。若短时间内未能转复,考虑择期转复时,可加用口服胺碘酮(200 mg,3次/d),直至累积剂量已达10 g。(6)没有明显器质性心脏病的新发房颤患者,可考虑单次口服普罗帕酮450～600 mg转复,但是应在严密监护下应用。(7)不推荐洋地黄类药物、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔用于房颤的转复。

房颤发病人群主要集中发生在>60岁的老年人。导管射频消融治疗严重并发症发生率小于1%,其中包括了合并各种慢性疾病的老年房颤,提示老年房颤患者也可安全有效地进行导管射频消融治疗。

3 房扑伴快速心室率

快速房扑总体治疗原则与快速房颤相同,包括抗凝治疗。需注意以下几点:(1)房扑的心室率较难控制,所需药物剂量较大,必要时可采用经食道调搏复律[4]。(2)房扑所需电复律的能量小于房颤复律的能量,可从50焦耳(双相波)开始。(3)某些药物(如普罗帕酮)在试图转复房扑时,可因心房率减慢,房室传导加速而使心室率突然加快,如导致症状加重,可立即电复律。

4 特殊快速性房性心律失常

预激合并房颤时可造成极快的心室率,可导致血流动力学障碍,少数患者还可诱发严重室性心律失常。心电图可见经旁路下传的快速宽QRS波群。

4.1 预激合并房颤应与室性心动过速心电图鉴别,相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的室上性QRS波群,并在宽QRS波群中寻找预激波,有助于明确诊断。患者若有窦性心律下显性预激的心电图,可明确诊断为预激伴房颤。

4.2 预激合并房颤伴有血流动力学不稳定者,应首选同步电复律。

4.3 预激合并房颤血流动力学稳定者,可以静脉使用普鲁卡因胺或者伊布特利等,减慢心室率或转复心律,药物效果不好时应尽早电复律。

4.4 禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。此类药物可导致经旁路前传增加,心室率进一步增快。

4.5 预激可以是房颤的独立危险因素之一,因此,应积极采用导管射频消融术,消除旁道传导,术后大多患者不再有房颤发作,否则再考虑房颤的导管射频消融术。

5 导管射频消融术

对于有症状反复发作的阵发性房颤患者或者Ⅰ类/Ⅲ类抗心律失常药物治疗不能耐受的患者可首选导管射频消融术。有症状的持续性房颤患者也可考虑[7]。其他快速性房性心律失常不管其机制是异常自律性、触发活动还是微折返都可以通过导管消射频融其局灶起源点而得到根治,而且目前已经成为持续性房速,尤其是无休止房速的首选治疗。对于药物无效,特别在出现心动过速心肌病时,导管射频消融术是最佳治疗。应用EnSite3000、或CARTO 三维标测系统,协助分析房性心律失常的机制,对寻找消融靶点,有非常重大帮助[8]。消融靶点常早于窦性P波起始部15～40 ms激动,局部常可记录到碎裂电位,提示心房局部传导异常。单极记录也常被用于识别房速的起源点,若除极波呈单纯的负向,伴快速的起始斜率,提示此处为房速起源点。如靶点标测精准,其消融成功率可达69%～100%,复发率通常很低,为0%～33%。对反复发作的阵发性房颤,房速、房扑或持续发作,影响心功能或症状明显患者,推荐导管射频消融术。对老年患者,只要一般情况良好,有效控制基础疾病,严格掌握适应症,与患者及家属充分沟通,建议导管射频消融术治疗,不要让老年人失去有效的治疗机会。另外,进行导管射频消融时要避免损伤膈神经,可通过导管高频刺激,如诱发膈肌收缩,应避免该处发放射频电流,避免可能造成膈神经损伤。

6 小结

随着社会人口平均年龄的上升,老年房性心律失常患者的发病率逐年升高,且明显影响患者的生活质量。掌握老年房性心律失常的诊治原则非常重要。房速、房扑、房颤等可以孤立存在,也可以同时存在;亦可为相同或不同机制。临床上应详细了解病史、体检,通过心电图、电生理检查等明确诊断,药物、电复律与导管射频消融术,甚至外科手术可作为治疗的选择。

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