基于快速康复理念下结肠肿瘤手术患者的麻醉管理

孙仁波，王耀华，孙福德，唐祖恩

(达州市中心医院麻醉科，四川 达州 635000)

随着现代医学科技的进步与发展，快速康复外科(fast track surgery，FTS)理念指导下的临床实践已逐渐被临床工作人员所接受并应用，FTS模式是将外科、麻醉、护理等学科的

研究证据结合的一种新理念，是采取优化的临床措施，注重减少创伤应激、促进机体器官功能早期康复、减少并发症和缩短患者住院日的临床实践过程，其中麻醉管理贯穿手术全过程，具有重要作用[1-2]。本研究基于现代FTS理念，采取随机对照临床试验，对结肠肿瘤择期手术患者行FTS理念下的麻醉管理，并与传统全麻对照组患者对比分析、总结其对手术患者应激反应及术后康复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年1月至2013年10月达州市中心医院收治的结肠肿瘤择期手术患者84例,男47例、女37例，年龄45～78(63.2±9.0)岁。将上述患者根据随机数字表法分为对照组和观察组，各42例。两组患者术前均排除心脑血管系统、呼吸系统、肝肾等器官疾病的异常及血凝功能异常者。完成相关术前肺功能、实验室及影像学等检查，两组患者在性别比例、年龄分布、体质量指数及手术ASA分级等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 两组结肠肿瘤择期手术患者基线资料的比较

1.2麻醉管理 对照组予以传统全麻诱导，采用咪唑安定(江苏恩华药业有限公司，国药准字：H10980025)0.1 mg/kg+丙泊酚(西安立邦制药有限公司，国药准字：H20010368)3 mg/kg+瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030200)3～5 μg/kg+罗库溴胺(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20093186)0.8 mg/kg静脉推注，并于气管插管成功后连接麻醉机行机械通气以控制呼吸，麻醉维持采用持续泵入丙泊酚6～8 mg/kg，间断静脉推注瑞芬太尼10～15 μg/(kg·h)、吸入异氟烷(太原瑞和丰科贸有限公司，国药准字：H19980141)。观察组采用全麻联合硬膜外阻滞下手术，根据手术切除部位不同选择合适穿刺点，穿刺成功后予以2%的利多卡因(浙江康泰药业集团有限公司，国药准字：H33021533)3～5 mL沿导管注入，观察无不良反应，并确定导管位于硬膜外腔内，然后沿导管注入1%利多卡因10 mL，麻醉平面出现后予以气管插管，全身诱导麻醉同对照组；严格控制补液量及补液速度；术中通过调整室内温度及热水腹腔冲洗维持患者体温；术后常规行硬膜外镇痛，药物采用芬太尼(江苏恩华药业有限公司，国药准字：H20113508)0.2 mg及0.75%罗派卡因(河北九派制药股份有限公司，国药准字：H20113463)20 mg。

1.3观察指标 分别观察并记录两组患者在麻醉前、手术切皮时、术中肠道探查时及术毕时4个时点间的血清皮质醇水平及血糖水平；记录术后苏醒时间和肛门首次排气时间；随访术后并发症情况。

2 结 果

2.1两组患者不同时点间应激指标的比较 对照组患者在各时间点的血糖水平均高于麻醉前，组间比较高于观察组患者同时点间水平(P<0.05)，血清皮质醇的变化与血糖变化一致。观察组患者在手术切皮时、术中肠道探查时及术毕时各时点间的血糖和皮质醇水平均无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，且显著优于对照组(P<0.05)(表2)。

2.2两组患者术后康复指标及并发症发生率的比较 观察组术后苏醒时间、肛门首次排气时间均早于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。观察组患者术后并发尿潴留2例(4.76%)，吻合口瘘伴感染1例(2.38%)，未见肺部感染及静脉血栓等其余并发症发生；对照组患者并发尿潴留3例(7.14%)，吻合口瘘1例(2.38%)，肺部感染1例(2.38%)，两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.954,P>0.05)。

表2 两组患者不同时点间应激指标的比较

表3 两组患者术后康复指标的比较

3 讨 论

现代FTS理念的核心就是在保障患者生命安全的前提下采取优化选择的临床措施，最大程度地减少患者生理及心理的创伤应激，注重患者器官功能的早期康复。其措施主要有术前的主治医师谈话、麻醉师的访视等，以减轻患者心理生理压力；尽可能减少术中干预诱发的应激性；有效阻滞应激信号的转导，此过程要求相关的临床外科、麻醉科、康复治疗科、营养科及护理等相关科室共同协作，即形成一个完善的多学科合作诊疗模式小组。而麻醉管理的作用举足轻重，这就要求出现与之相适应的FTS理念指导下的麻醉管理方案，如相关文献报道的快通道麻醉技术[2-4]。

本研究结果显示，观察组患者在手术切皮时、术中肠道探查时及术毕时各时点间的血糖水平和血清皮质醇水平无明显变化，显著优于常规全麻处理的对照组(P<0.05)，说明FTS理念下麻醉管理可有效阻滞应激反应信号，减少炎症介质及相关细胞因子产生，降低全身炎性反应，类似于相关文献报道结果[5-7]。

同时，本研究还发现，观察组患者术后苏醒时间和经肛门首次排气时间均较对照组患者缩短(P<0.05)，其原因是FTS理念下麻醉管理的患者减少了术中全麻药物量，而且通过术后硬膜外有效镇痛减少机体应激，利于患者早期活动，促进胃肠功能的恢复。两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，认为目前手术并发症的发生与术中外科医师的操作仍存在主要关系，麻醉管理方案可能并不能有效解决术后并发症问题。

综上所述，FTS理念下麻醉管理能够有效减轻结肠肿瘤手术患者的机体应激反应，缩短术后苏醒时间，积极促进患者术后快速康复。但FTS理念下麻醉管理方案是不局限于术中麻醉的、是建立在循证医学证据基础上的、需不断优化的结肠肿瘤患者围术期的整体麻醉方案。

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