有开腹手术史行腹腔镜胃肠手术的经验与技巧

曾庆午

(新乡市第一人民医院普外科,河南 新乡 453000)

有开腹手术史的患者极易发生腹腔粘连[1-2]，发生率大概为90%，以往腹腔粘连是腹腔镜手术的禁忌证。随着腹腔镜技术的不断发展，医师们的腹腔镜手术经验越来越丰富，腹腔镜手术的适应证也不断放宽，这让腹腔粘连的患者行腹腔镜手术成为可能[3]。我院近几年开展了有开腹手术史的腹腔镜手术，本研究主要总结手术中出现的问题以及手术的经验与技巧，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2009年12月至2011年12月新乡市第一人民医院普外科收治的行腹腔镜下胃肠手术的有开腹手术史的患者32例，其中男14例，女18例，年龄32～66(48.2±4.7)岁。所有患者均确认无肠梗阻发作史，开腹手术离此次住院时间的间隔在1～12(4.2±2.1)年。患者的既往手术病种情况见表1。

表1 患者的既往手术病种统计

1.2手术方法

1.2.1腹腔镜下结直肠癌根治术 对患者进行全身麻醉以及气管插管，术前对脐孔周以及原手术切口进行探查，结合体格检查以及病史评估患者的腹腔粘连程度。于原切口外侧5 cm置入气腹针，气腹压稳定在10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。上腹部手术史的患者选脐下缘1～2 cm为第一穿刺孔，有下腹部手术史的患者选脐上缘1～2 cm或左肋缘下为第一穿刺孔。在视野下建立4～6个穿刺孔。探查腹腔粘连的情况，若粘连为膜状粘连，可用超声刀钝性与锐性结合的方式分离粘连；若肠管与腹壁相粘连，粘连距离>0.5 cm可用超声刀直接分离，粘连距离<0.5 cm可用剪刀分层切开[4]。

1.2.1.1左半结肠癌根治术 按照常规方法清扫位于肠系膜下以及血管根部的淋巴结，处理左结肠血管以及乙状结肠血管，游离左半结肠系膜，分离左侧侧腹膜与左侧胃结肠韧带，最后分离脾结肠韧带与膈结肠韧带，切除左半结肠，做乙状结肠与横结肠的端端吻合，冲洗并引流[5]。

1.2.1.2右半结肠癌根治术 寻找肠系膜上静脉，清扫淋巴组织与脂肪组织至肠系膜上静脉，清扫主淋巴结。分离结肠中动脉并切断右支。切开右结肠系膜后叶，分离肠系膜至肝区，切除右Toldt′s筋膜与十二指肠前筋膜，切开胃结肠韧带与右侧的大网膜。切开右侧侧腹膜并切断右膈结肠韧带与肝结肠韧带，切除右半结肠，做回肠与结肠端端吻合术，冲洗并引流[6]。

1.2.1.3直肠癌根治术 扇形展开直肠、乙状结肠系膜，在系膜根部切开后腹膜，分离肠系膜下血管，清除血管旁的淋巴组织。离断直肠、乙状结肠腹膜至侧腹膜。有子宫切除史且无法辨认腹膜会阴筋膜者，可先游离直肠后壁达到最低点，切断双侧侧韧带。之后再游离直肠前壁。助手将手指插入阴道将宫颈抬起，术者再用超声刀分离直肠生殖隔。在肿瘤上方15 cm处切断直肠，做直肠与结肠的端端吻合术，冲洗并引流[7-8]。

1.2.2腹腔镜下胃大部切除术 对患者进行全身麻醉以及气管插管，术前对脐孔周以及原手术切口进行探查，结合体格检查以及病史评估患者的腹腔粘连程度。于原切口外侧5 cm置入气腹针，气腹压稳定在13 mm Hg。取脐正中切口为第一穿刺孔。在切口上方3 cm两侧各置入trocha，使三个穿刺孔呈倒三角形状排列。探查腹腔粘连的情况，若粘连为膜状粘连，可用超声刀钝性与锐性结合的方式分离粘连；若肠管与腹壁相粘连，粘连距离>0.5 cm可用超声刀直接分离，粘连距离<0.5 cm可用剪刀分层切开。游离并切断胃结肠韧带，观察溃疡情况，若溃疡面较大及时转开腹手术。行胃大部切除后BⅡ吻合，十二指肠断端切割闭合器闭断。在胃体部与十二指肠悬韧带下方10 cm处做空肠的侧侧吻合。离胃肠吻合1 cm横行切除溃疡部分。冲洗并引流[9]。

2 结 果

其中左半结肠癌根治术5例，右半结肠癌根治术7例，直肠癌根治术8例，腹腔镜下胃大部切除术12例。有3例患者中途转开腹手术：2例为开腹后肠曲间粘连较为广泛，在腹腔镜下无法分离；1例为胃大部切除时溃疡面过大而中转开腹手术。其余所有患者手术均取得成功，在腹腔镜下完成了粘连的分解，并达成了术前制订的治疗目标，且并无肠梗阻等术后的严重并发症。

3 讨 论

有些曾经有开腹手术的患者因想要得到微创治疗而要求进行腹腔镜手术，这在腹腔镜技术开展的早期是不可能完成的。因患者在开腹手术后，腹腔内一般会出现较为广泛的粘连，这是腹腔镜手术的禁忌证。因胆囊切除术开展的时间较早，难度较低，技术较为成熟，手术需要的空间较小，现这种开腹手术史的腹腔镜手术开展较多的为胆囊切除术[10]。因胃肠手术需要的手术区域较为广泛，以及手术本身难度较大，所以有开腹手术史的腹腔镜胃肠手术开展得较晚。

随着技术的不断进步，腹腔镜的胃肠手术适应证也在不断地放宽，但是仍然不是所有胃肠手术都可以在腹腔镜下进行，目前可以进行的有腹腔镜下的结直肠癌根治术[11-12]以及胃大部切除术。一般在筛查上要满足以下几点要求：①手术区域尽量不要与上次手术区域重叠。因既往的开腹手术可能引起腹腔内的广泛粘连，但是粘连大部分仍然局限在上次手术的区域内，本次手术的手术区域要尽量避免这些区域，这样可以使粘连对本次手术的影响达到最低。上次行上腹部开腹手术的患者可以行下腹部的腹腔镜手术，上次行下腹部开腹手术的患者可以行上腹部的腹腔手术。但是,实际情况要根据检查结果来看，不可以盲目地遵照上述标准。②要仔细分析患者的既往病史。对于接受过较为大型的腹部手术，开腹手术次数较多以及有过弥漫性腹部炎症的患者要格外注意。这些患者因手术区域较大或者既往有腹膜炎，所以其腹部粘连一般较为严重。本次案例分析中2例患者即因腹部粘连广泛严重而中转开腹手术，所以在对待这类患者时要更加严格且谨慎。③开腹手术患者无肠梗阻病史。一般来说，若腹部粘连较为严重且广泛时，患者一般会出现有肠梗阻的发生，同时这种肠梗阻会反复发作，所以对于有反复发作肠梗阻的患者则尽量不行腹腔镜下手术。④两次手术的间隔越长越好。因既往开腹手术产生的腹部粘连情况会随着时间推移自行吸收或转变为膜性粘连，这样会降低再次腹腔镜手术的难度。⑤在手术前要进行粘连程度的探查与评估。有文献表明,B型超声探查可以诊断开腹手术切口的粘连程度，特异度与准确度超过九成[13-14]，所以在手术前应尽量进行超声探查。同时体格检查对于判断粘连的性质与范围也有较好的效果。

本研究总结了29例成功患者的临床资料后，总结出了有开腹手术史行腹腔镜胃肠手术的经验与技巧：①第一穿刺孔的选择为手术成功的关键。第一穿刺孔关系到其他穿刺孔的选择，所以只有找到最佳的第一穿刺孔，给予最佳的视野才能确保手术的成功。②判断腹腔粘连的程度。对于广泛粘连或粘连状况较为复杂的病例建议直接中转开腹。③利用超声刀进行粘连的分离。超声刀具有十分精准的切割作用，而且在切割的同时有止血的效果，不会产生烟雾，粘连广泛导致的视野减小无疑会放大超声刀的这种优势。④要有较为丰富的胃肠手术的经验。因腹腔镜下胃肠手术视野较小，且存在着粘连的干扰，这需要术者具有较为丰富的胃肠手术经验，掌握腹腔镜下腹腔的解剖结构，同时要能熟练地进行腹腔镜操作。⑤防止术后并发症。分离过程中极易产生肠瘘以及术后再粘连的发生，在粘连分离面涂抹几丁糖可以降低这种再粘连发生的可能。

综上所述，做好术前患者的病情评估以及中转开腹手术的准备，有开腹手术史的患者仍然可以在腹腔镜下进行手术。

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