内镜经鼻蝶垂体瘤切除术后患者视野的恢复及影响因素分析

张 伟，罗 坤，周 凯，李建民，张庭荣

(新疆医科大学第一附属医院神经外科，乌鲁木齐 830054)

垂体瘤的患者视野缺损是行垂体瘤切除术治疗的重要指标之一[1]，而术后视野恢复及程度是未知的。一些研究报道了开颅或内镜经蝶垂体瘤切除术后患者视野恢复的程度及影响因素，一般情况下结果是积极的，视功能的改善范围为74%～90%[2-3]，但需要考虑很多变量(术前的视力和视野，单眼或双眼评价方法中的差异、肿瘤的大小、术前症状的持续时间、患者的年龄)[4]对研究结果的影响。本研究对视野缺损进行定量评估，分析经鼻蝶垂体瘤切除术后患者视野的恢复情况及其影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年3月至2013年3月新疆医科大学第一附属医院经磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging,MRI)检查确诊为垂体瘤的患者78例(156只眼)，其中男36例、女42例，年龄21～76(47.2±11.5)岁。术前MRI肿瘤最大直径为15～57(27.5±1.1) mm，术前症状持续时间1～72(15.0±0.9)个月。垂体腺瘤分型：无功能型36例，生长激素型18例，泌乳素型23例,促肾上腺皮质激素型1例。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：①垂体MRI平扫加增强检查明确诊断为垂体腺瘤；②术后病理结果证实为垂体腺瘤；③术前经视野检查存在视野缺损。

排除标准：①术前视野检查正常；②已经过放射治疗；③肿瘤残留或复发再次行手术治疗；④有任何其他疾病的患者，可能会影响视神经神经和视野分析；⑤患者不能适应视野分析测试；⑥术中肿瘤质地较韧、切除难度较大，未起到减压视神经的作用；⑦肿瘤适合内镜经鼻蝶切除术；⑧病理证实为非垂体瘤。

1.3方法 术前行垂体MRI平扫加增强检查，视力、中心视野检查，术前详细记录患者的症状及持续时间，充分地术前评估，全部行内镜经鼻蝶垂体瘤切除术[5-6]。手术采用具备录像装置的内镜系统(德国，诺道夫)。30o硬性内镜经右侧鼻孔(鼻中隔偏曲者，可取左侧)进入，内镜下辨认蝶窦开口，于鼻中隔后部距蝶窦前壁约1.5 cm处切开黏膜，形成倒“L”形切口，推开黏膜瓣，以梨状骨为参照标志，磨钻磨开蝶窦前壁及蝶窦内分隔，暴露鞍底，磨开鞍底，“+”形切开硬膜，肿瘤露头后以环状刮圈、吸引器及髓核钳内镜直视下分块切除肿瘤[6]。术毕明胶海绵填塞术区压迫止血，人工免缝硬膜黏附，外层明胶海绵保护，“8#”球囊导尿管压迫支撑人工硬膜，术侧鼻腔填一膨胀海绵。对术中出现脑脊液鼻漏者[7-8]，取右大腿阔筋膜及肌肉填塞一期修补创口。

术后48 h拔出鼻腔填塞物，记录每小时尿量，术后次日抽血化验皮质醇、甲状腺功能7项、生长激素、内分泌6项、促肾上腺皮质激素来评估垂体功能[9]，给予激素替代治疗。术后3个月内复查垂体MRI平扫加增强，明确肿瘤切除情况。并由一名眼科医师评估156只眼在术前和术后3～6个月患者的视野。视力由Snellen视力表在6 m距离进行检查，取得了2只眼睛视力结果。

1.4视野评估 采用Humphrey视野分析仪(中心30-2为视野分析仪使用程序，德国卡尔蔡司公司)进行评估，其提供了将视野缺损量化的平均偏差(MD),MD是每个视网膜点灵敏度阈值和健康人的正常的预期值之间所有偏差的平均值。因此，MD表示视野偏离正常的多少。患者正常视力MD近似为0，而负数数值表明视野缺损，负数绝对值越大，表明视野缺损越严重[4]。术后视野结果评估标准：完全恢复，患者视野恢复正常；部分恢复，MD绝对值下降≥1 db；保持不变，术后MD值波动<1 db[4]。

2 结 果

2.1内镜经鼻蝶垂体瘤切除术后患者视野恢复的结果 内镜经鼻蝶垂体瘤切除术后患者视野的恢复较术前显著改善(P<0.01)，术前存在单侧或双侧视野缺损的患者，术后视野恢复的差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.2术后视野恢复正常组和视野部分恢复组临床资料的比较 视野恢复正常组患者比视野部分恢复组患者的平均年龄小、肿瘤的最大直径小、术前MD值的绝对值小、术前视力好、症状持续时间短，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.3垂体瘤患者术后视野恢复的影响因素分析 多因素Logistic回归结果显示，年龄、术前MD绝对值、肿瘤最大直径是影响患者术后视野恢复的危险因素(P<0.05)(表3)。

表1 经蝶手术后患者视野恢复的结果 (例)

表2 术后视野恢复正常组和部分恢复组临床资料的比较

表3 垂体瘤患者术后视野恢复的影响因素分析

3 讨 论

视野缺损是垂体瘤患者常见症状之一，在内镜经鼻蝶垂体瘤切除术后大多数患者的视野都能得到一定的改善。本研究使用了Humphrey视野分析仪观察经鼻蝶垂体瘤切除术后患者视野的恢复情况。多因素分析结果显示，年龄、术前MD绝对值、肿瘤最大直径在经鼻蝶手术后的视野恢复中发挥了重大作用。关于经鼻蝶垂体瘤切除术后视野的恢复有两个假说[10]：①尽管光纤的损耗，但神经节细胞的冗余允许视野回归到一个正常的值；②视野缺损发生可逆的机制，如延轴突传导信号中断和轴浆流受损、脱髓鞘病变的发生，当手术切除肿瘤后，肿瘤对视神经的压迫解除，延轴索的信号转导频率增加，神经轴浆运输恢复和髓鞘再生，使术后视野得到恢复正常或改善。

通常垂体腺瘤最先引起颞上视野的缺损，左眼以逆时针方向进展，右眼以顺时针方向进展，多为不对称单侧或双侧视野缺陷。潜在的损伤机制包括沿轴突传导的信号受到破坏，轴浆流受损，脱髓鞘病变和由于肿瘤使得视交叉压缩或拉伸引起的缺血。视交叉和垂体的血液供应均来自Willis环分支，当发生垂体瘤时，肿瘤的血流量增加，借助共用血管窃走了大量血流，导致视交叉的血供减少，而视交叉中部微循环的薄弱区域可能最先受累，致视交叉纤维供血障碍，视野检查则表现出特征性的双颞侧缺损。垂体肿瘤通常压缩视交叉纤维，首先导致一个双颞侧偏盲，随后它们可能会影响黄斑纤维，从而导致视力下降[11]。在以往的研究中，内镜经鼻蝶垂体瘤切除术后，患者视功能的恢复可分为三个阶段[2,12]：早期快速阶段(手术结束至术后1周)，可能由于解除了肿瘤多视交叉的物理压迫和增加了延轴索的信号传导；早期慢速阶段(术后1～4个月)，患者的视野改善最为明显，这可能与神经轴浆运输恢复和髓鞘再生有关；晚期阶段(术后6个月至3年)，患者的视野会有轻度改善，这可能与髓鞘再生和前段视路重建有关，但不会出现显著的整体视野改善，一些被标记的个人视野可能发生显著改善。每个阶段具有一个或多个相关可以观察到的促进视野改善的生物学机制。

术前的视野缺损主要为颞上和颞下象限，术后各象限的视野恢复是一个逐步的过程，这个过程可延长至5年或以上，视野恢复最快阶段为术后3～6个月[10,13]。本研究仅随访到患者术后6个月、包括早期的快速和早期的慢速阶段，而6个月后患者视野缺损的恢复程度及时间，需要进一步的随访与研究。其他一些报道表明，经鼻蝶垂体瘤切除术后视野改善或恢复正常占74%～90%[2-3,14]，本研究结果与其相符。但一些研究提示，在少数患者(4%～5%)在行经鼻蝶垂体瘤切除术后视野会进一步恶化[15]。这些研究结果之间的差异与不同研究机构评价患者视野缺损所采用的方法差异有关。垂体腺瘤压迫前视觉通路引起的视网膜神经节细胞变性的视网膜神经纤维层变薄引起视野缺损，其可能导致术后3～6个月的视野缺损持续存在。3～6个月后视野缺陷的存在可能表明视野的恢复将延迟或是不可恢复的缺损[2]。

综上所述，术前良好的视觉功能(MD绝对值低)、较小的年龄和肿瘤最大直径对术后视野缺损的恢复有积极作用。

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