PICC置管常见并发症及其防护对策

宋惠 （鄂州市中医院公共卫生科，湖北 鄂州43600）

张海元 （长江大学医学院，湖北 荆州434023）

PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）置管技术是通过外周静脉穿刺的方法对患者进行插管，并使导管的顶尖部位定位在上腔静脉中的深静脉处。目前我国医疗技术日益发达，静脉输液方式繁多，但相较于其它静脉输液技术，PICC置管技术操作简单、安全、并发症发生较少，其操作成功率也较高，特别是对要求肠外营养支持、肿瘤化学治疗及血液透析的患者，提供了一种安全有效的输液通道。故PICC置管技术仍是较为先进，也已获得医护人员及患者首肯的一种静脉输液途径。PICC置管是通过外周手臂静脉处穿刺进入，导管末端接近心脏附近的大静脉，由于PICC置管在体内放置时间较长，如防护不当，极易产生PICC穿刺部位渗液、PICC置管异位及PICC置管所致静脉炎等并发症。

1 PICC置管导致穿刺部位渗液

据申屠英琴等［1］报道，自2010年1至5月在予以PICC置管的1224例患者中，有152例患者发生了并发症，其中PICC穿刺部位发生渗液者有27例，占PICC置管患者中的2.21%。分析PICC置管患者发生穿刺部位渗液的原因，发现与下列几种因素相关。

1.1 穿刺部位选择不当

在PICC置管过程中，如选择较长且较弯曲的左侧路径进行插管，容易损伤血管内膜，从而导致穿刺部位发生渗液情况。故穿刺时应该尽量选择右侧路径，挑选粗、直及静脉瓣较少的静脉处进行穿刺置管。

1.2 穿刺方法不当

在常规使用超声技术引导下利用改良的塞丁格法穿刺置管，但在穿刺点破皮过程中如切口过大，容易使PICC管与其周边皮肤组织之间存留间隙，导致穿刺部位发生渗液情况。如果在穿刺点破皮时把握切口大小，利于PICC置管后导管与其周边皮肤组织之间接触紧密，特别是对于营养不良患者或老年患者，，可防止穿刺部位发生渗液情况。

1.3 穿刺操作不当

在穿刺插管过程中，可能因多次穿刺或送管不当，导致PICC管损伤组织或淋巴管，从而引起穿刺部位渗液。故PICC置管人员应加强培训，熟练掌握PICC置管技术，提高PICC置管一次成功率。如在PICC置管过程中发生淋巴管或组织损伤情况，应立即压迫损伤部位，加强换药处理。

1.4 PICC管维护不当

PICC置管的穿刺部位如维护不及时或维护不当，当穿刺点局部发生感染或皮肤过敏等现象时，穿刺点部位的皮肤发生充血水肿，从而导致渗液情况发生。故对于PICC置管患者，应加强PICC管维护，避免感染等情况发生。如果患者已发生穿刺部位过敏或感染，应在患处进行常规消毒处理，并涂上艾洛松或百多邦软膏，覆盖无菌纱布，用无菌透气薄膜包扎固定，每天进行换药，直至感染或皮肤过敏等现象得到控制，无渗液现象发生为止。

1.5 患者原发疾病因素

予以PICC置管的患者主要是患有恶性肿瘤、血液透析等晚期患者，很多患者营养不良，血液中白蛋白低，血管弹性较差，组织较松弛，置管后导管与其周围组织之间接触不紧密，容易导致穿刺点处渗液。此类患者应加强营养物质补充，可短期输入白蛋白或人血浆等富含蛋白制剂，并嘱咐患者注意抬高穿刺处的肢体，多做握拳动作，可有效控制渗液现象发生。

2 PICC管异位

PICC管异位是指PICC置管后，通过拍摄胸片显示PICC管头端并不在上腔静脉处，而是位于颈内静脉等其它血管或心脏处。PICC管异位是PICC置管过程中常见并发症，据报道，PICC导管异位发生率约占6.7%［2］。PICC管异位容易导致患处液体渗漏、患处所在肢体肿胀及疼痛，严重的患者甚至可发生椎体旁积液或房颤等现象。有许多患者因PICC管异位而导致治疗不能继续进行，需要拔管及重新置管，既增加了患者经济负担，也使患者再承受一次插管的痛苦。现对PICC置管异位的原因及防护措施予以分析。

2.1 与置管静脉相关

据赵锐等［3］报道，选择不同静脉置管，PICC导管异位发生率明显不同，其中头静脉处发生导管异位率最高，其次为肘正中静脉，而贵要静脉发生导管异位率最低。分析原因：这与不同的静脉其解剖结构也不尽相同有关，如贵要静脉较直、粗，且静脉瓣相对较少，而从头静脉处进入腋静脉时，容易形成较大角度，且此处有一些小分支与锁骨下静脉或颈外静脉相连，故最易发生导管异位。肘正中静脉有一部分是流向贵要静脉，另一部分流行头静脉，故选择肘正中静脉处置管，导管异位率位于头静脉与贵要静脉之间。另外，左、右上肢发生导管异位率也存在差异，因左上肢的静脉到达上腔静脉处的距离比右上肢的静脉到达上腔静脉处的距离要长，故一般来说左上肢处静脉置管发生导管异位率比右上肢高。为了尽量避免导管异位的发生，在选择PICC置管部位时，我们应当依次选择贵要静脉、肘正中静脉及头静脉，另外首选右侧肢体的静脉进行PICC置管［4－5］。

2.2 与患者穿刺部位血管解剖结构相关

不同患者其静脉血管解剖结构可能存在异同，血管的解剖结构存在一定变异的现象是客观存在的，变异的血管可能会导致PICC导管异位。故在进行PICC插管时，如果在送管的过程中遇到一定阻力，切忌强行的继续送管，应及时联系放射科予以透视或造影检查，明确血管的走向及导管在血管的位置，再作下一步操作的安排，从而可避免导管异位的发生。

2.3 与穿刺过程中患者体位相关

随着PICC置管的普及，PICC置管技术在不断提高，很多医务人员在原有的置管技术基础上不断改进，对患者在置管过程中的体位也有个体化的要求与改观［4，6－8］。这说明患者如能保持科学的体位，将会有利于PICC置管人员顺利送管，从而减少导管异位现象发生。

3 PICC置管所致静脉炎

PICC置管属于一种侵入性操作，容易发生机械性静脉炎等并发症。机械性静脉炎常发生于PICC置管后48－72h，其发生率约为3－17%［9－10］。PICC置管所致的机械性静脉炎使患者经历疼痛、降低了患者生活质量、增加了患者住院成本及延长了患者住院时间，严重的还有可能提前拔管，从而影响患者的正常治疗。

3.1 与患者的情绪有关

对于进行PICC置管的患者，特别是首次进行PICC置管的患者，对PICC置管常识不甚了解，常易产生恐惧、焦虑等情绪，再加上置管过程中的疼痛感，常常导致患者血管收缩，从而增加了PICC导管对血管内膜的机械性损伤，引起机械性静脉炎的发生。故置管前应与患者进行充分的沟通与流，以求患者的理解与配合，降低患者应激反应程度，从而降低机械性静脉炎的发生。

3.2 与穿刺部位选择有关

如前所述，PICC置管过程中穿刺部位的选择非常重要。据报道，静脉穿刺部位选择与机械性静脉炎的发生密切相关，如贵要静脉的静脉炎发生率为3.33%、肘正中静脉14.29%、头静脉83.3%［11］。为了降低机械性静脉炎的发生，故PICC置管部位常首选贵要静脉，次选肘正中静脉，且常选用右侧路径。

3.3 与导管的选择有关

导管的型号、类型与机械性静脉炎的发生密切相关，如型号越大的导管，损伤血管内膜的概率越高，发生机械性静脉炎的可能性越大。故临床上常选择硅胶等刺激性较小的导管，PICC管口径常以较血管细小为原则，这样可大大减少静脉炎的发生。

3.4 与导管是否进行合适的预处理相关

PICC置管所致静脉炎常与导管在血管中反复移动，从而损伤血管内膜相关，但如果在置管前，将PICC导管侵泡在含有地塞米松及利多卡因的生理盐水中一段时间，这样对PICC管的预处理将会明显减少机械性静脉炎的发生率。

PICC置管技术是近期发展起来的一种静脉输液方法，对需要长期静脉输液、肿瘤患者化学治疗，晚期透析患者及肠外营养患者来说，具备安全、简单及穿刺率较高等优势。如果PICC置管专业人员能熟练掌握PICC置管技术，对PICC置管导致的并发症能进行积极有效的防护，PICC置管将在临床上得到越来越广泛的应用。

［1］ 申屠英琴，赵锐祎，陈春芳.27例PICC穿刺部位渗液的原因分析及护理对策 ［J］.中华护理杂志，2011，46（2）：131－132.

［2］ 于健春，王秀荣，蒋朱明.X线辅助经外周至中心静脉置管与传统中心静脉置管的对比研究 ［J］.中华放射学杂志，1999，33（6）：378－380.

［3］ 赵锐祎，谢彩琴，曹素娟 .25例PICC异位的原因分析与护理对策 ［J］.中华护理杂志，2009，44（6）：526－527.

［4］ 楼晓芳，高剑虹，朱海虹 .新生儿PICC导管异位的原因分析及预防 ［J］.中华护理杂志，2004，39（8）：621－622.

［5］ Tamburro RF，Conner DT，Proctor KE，et a1.The effect of amediastinal mass on the initial positioning of a peripherally inserted central venous catheter ［J］.Infus Nurs，2003，26（2）：92－96.

［6］ Philpot P，Griffiths V.The peripherally inserted central catheter ［J］ .Nurs Stand，2003，7（44）：39－46.

［7］ 王秀芳，赵雪红 .护理技术操作程序与质量管理标准 ［M］.杭州：浙江大学出版社，2007：95－98.

［8］ 郭丽娟，王立，任少林，等 .预防PICC置管并发症的护理方法 ［J］.实用护理杂志，2003：19（7）：5－6.

［9］ Loewenthal MR，Dobson PM，Starkey RE，et al.The peripherally inserted central catheters PICC a prospective study of its natural history after cubital fossa insertion ［J］ .Anesth Intensive Care，2002，30（1）：21－24.

［10］ 宋葵，戴雪松 .PICC在肿瘤患者应用中的护理问题与对策 ［J］.中华护理杂志，2007，42（8）：742－744.

［11］ 吕谓红 .Picc置管致机械性静脉炎的原因分析及护理对策 ［J］.天津护理，2007，15（6）：344.