食管胃端端吻合在食管胃交界部癌切除术中的应用

何光杰，赖应龙，梅 波，谭 雄，赵永生，首云蓝，杨绍福

(川北医学院附属医院胸心外科，四川 南充 637000)

食管胃交界部癌患者大多就诊较晚，手术时癌肿常常已累及胃体小弯侧或食管下端，癌肿切除后剩下的残胃组织重建上消化道时常显不足，如何解决残胃较小所带来的问题是临床需要解决的课题之一。有报道胃食管端端吻合可以最大限度的保留残胃容积，提高患者生活质量[1]。本文通过回顾性病例研究，探讨食管胃端端吻合在食管胃交界部癌切除术中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

我院2009年至2011年收治的食管胃交界部癌行手术治疗患者249例，排除其他手术方式、术前放疗或化疗、姑息治疗以及术前有严重肝肾功能障碍的患者，48例采用食管胃端端吻合重建上消化道，其中男性27例，女性21例；年龄43～78岁(平均61岁)。病理类型均为贲门腺癌。所有病例术前常规作纤维胃镜活检确诊以及上腹部增强CT，上消化道钡餐检查了解食管胃交界部癌肿范围和局部浸润程度。

1.2 手术方法

48例患者均采用左前外侧小切口，长13～15 cm，第七肋间进胸，常规游离全胃达幽门下部，并清扫区域引流淋巴结，保留胃网膜右及胃右血管，根据肿瘤大小确定切除范围。在拟切除部位的大弯侧用直kock钳钳夹2.0 cm长胃壁，电刀分层切开，再用1号慕丝线间断缝合黏膜层，以备胃食管吻合用，其余胃体用一次性直线型切割缝合器切开，仅在胃体小弯侧留3.0 cm长的小口，以备插入食管胃圆型吻合器。冲洗残胃腔后用常州产一次性圆型吻合器行食管胃端端吻合，封闭胃小弯残端后，用4-0可吸收线间断水平褥式缝合包埋食管胃吻合口，吻合口“危险三角”区采用水平加垂直褥式缝合包埋，胃切缘常规浆肌层包埋。

1.3 观察指标

(1)食管和残胃两切缘癌残留率；(2)观察患者术后并发症发生情况如吻合瘘和胃排空障碍；(3)术后3个月胃肠功能，包括吻合口狭窄、胃食管反流、进餐量、胃排空情况及体重恢复情况。

1.4 统计学分析

对所有数据采用SPSS 13 .0 For Window 统计软件进行统计处理。

2 结果

本组48例患者手术均顺利，所有患者术后均无切缘癌残留、吻合口瘘、胃排空障碍以及胸胃综合征等并发症的发生。全组病例均顺利出院，随访3个月，无病例失访。48例患者无1例发生吻合口瘘、切缘癌残留和胃排空障碍；44例吻合口直径大于10 mm，2例吻合口直径5～10 mm，1例吻合口直径小于5 mm，其狭窄发生率为6.3%；13例出现反流症状，其比例为27%；每餐进餐量/术前进餐量之比为(0.83±0.14)kg，每天进餐频率为(4.1±1.2)次，20例患者的体重恢复到术前，约占41.5%。

术后3个月复诊时，不同程度吻合口狭窄3例，经胃镜下扩张后改善。有13例患者出现反酸、剑突下烧灼等胃食管反流症状，经对症治疗后缓解。患者的每餐平均饭量是术前的(0.83±0.24)kg，饭量损失较小，而其中2例饭量较术前明显增加，无腹泻。

3 讨论

近年来，随着医疗技术水平的进步，食管胃交界部癌术后的生存时间有所延长，人们对手术后的生活质量越来越重视。因此，有必要在保障手术安全性及质量的前提下对食管胃交界部癌的手术方式进行探讨改良。食管胃交界部癌由于症状出现晚，就诊时大多瘤体较大，特别是70岁以上老年患者，由于在食管胃交界部癌术后(tumor node metastasis，TNM)分期较晚，生活质量较差[2]，为了保证手术的彻底性，能够保留下来重建上消化道的残胃体积常常有限，若采用常规的食管胃端侧吻合，势必进一步减少残胃的有效容积，并可能增加食管胃吻合口的张力，导致吻合口瘘的机会增加，患者术后饮食量减小。特别是一些贲门肿瘤较大(胃体小弯侵犯较广泛)和胃体较小的患者，若采用食管胃端侧吻合常不能完成手术，采用全胃切除又会增加手术的创伤和难度且不符合生理，这时采用食管胃端端吻合方式可较好的解决这个难题。

本组采用食管胃端端吻合方式重建上消化道和常规的食管胃端侧吻合一样，都具有吻合口两端组织对合整齐，一次性吻合器缝合严密的特点。但端侧吻合为了保证吻合口的血供，吻合口与胃断端之间的距离至少要有2.5 cm，这就限制了胃的切除量[1]；同时，为了保证贲门肿瘤切除的彻底性，势必切除较多的胃体组织或行全胃切除，可能增加吻合口的张力，导致术后并发症的发生。而食管胃端端吻合具有以下特点：(1)既能保证最大限度地切除癌肿组织，又能保留足够的残胃用于消化道的重建，增加残胃吻合长度3～5 cm，使残胃容易达到胸内吻合的高度，减少了吻合口的张力，有利于吻合口的愈合，提高吻合安全性。本组患者术后均无切缘癌残留和吻合口瘘的发生。(2)增加残胃的长度，可以避免胃过度上提而将幽门、十二指肠球部牵拉成角，预防术后胃排空障碍等并发症的发生。本组患者术后无胃排空障碍发生。(3)可减少了食管胃交界部癌全胃切除的机会，减小手术创伤，避免增加手术的难度和风险。(4)该手术方式操作简单方便，易于掌握。

由于最大限度地保留了残胃的有效容积，使食管胃交界部癌患者术后的饭量不至于明显减少，有利于患者术后营养状况的迅速改善，也有利于患者树立生活的自信心[3]。有研究表明术后心理精神状态和体力与生存相关，且心理精神状态与生活质量显著有关[4-5]。本组患者大多数的饭量损失较少，体重恢复术前占41.5%，进餐频率为4.1次/d，对日常生活影响不大，所有患者对生活充满信心，积极面对生活。端端吻合残胃所留的开口在大弯侧，上提后的残胃成为管状，管状胃食管吻合可以显著减少胸胃综合征、胃食管反流、吻合口漏及反流性食管炎的发生率[6-7]，同时还减轻了残胃对心脏和肺的压迫[8]，因此，可以显著地改善术后患者的生活质量[9]。

另外，食管癌食管胃交界部癌术后的吞咽不适和食物或胃液反流是影响患者术后生活质量的两个重要因素[10]。有学者认为食管胃端端吻合存在“危险三角”[11]，可使愈合延迟，增加吻合口瘘发生率和远期吻合口疤痕形成，容易引起吻合口狭窄。但本组患者无1例吻合口瘘，原因可能为吻合口的标准化。术后3个月复查上消化道钡餐，仅3例吻合口狭窄，对症治疗好转，而此3例患者可能与反流食管炎(经纤维胃镜活检证实)有关。文献报道食管胃端端吻合反流性食管炎发生率较高，可达44.4%[12]，而本组发生率为27.0%，明显低于文献报道。可能与我们间断水平褥式缝合包埋食管胃吻合口，形成一活瓣，可在一定程度上防止胃液的反流有关。

我们将食管胃端端吻合应用于食管胃交界部癌手术中，该方式有利于肿瘤的彻底切除，降低切缘癌残留的发生率和全胃切除率，预防术后胃排空障碍[13]，减小术后饭量损失，利于树立患者生活信心，提高患者术后的生活质量，并且该术式操作简单，值得临床推广应用，特别适用于贲门肿瘤较大(胃体侵犯较多)和胃体较小的患者。

【参考文献】

[1] 席时富，孙喜太，潘一明，等.近端胃切除使用吻合器行食管胃吻合的术式探讨[J].江苏医药，1999，25(5)：351-352

[2] 郑银彬，付茂勇，田 东，等.70岁以上食管癌临床特点及术后生命质量[J].川北医学院学报，2012，27(1)：24-27

[3] 胡杰伟，杨绪全，杨世兵.管形胃代食管在食管癌切除术中的临床应用[J].川北医学院学报，2009，24(5)：448-450

[4] 车嘉铭，项 捷，陈 凯.管状胃在食管、贲门癌手术中的临床应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010，17(1): 96-98

[5] Coates A，Gebski V，Signorini D，et al.Prognostic value of quality-of-life scores during chemotherapy for advanced breast cancer. Australian New Zealand Breast Cancer Trials Group[J].J Clin Oncol，1992，10(12): 1833-1838

[6] 车嘉铭，项 捷，陈 凯，等.管状胃在食管、贲门癌手术中的临床应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010，17(2):96-98

[7] 付军科，张 勇，李新举，等.管状胃在食管贲门癌手术中的临床应用[J].现代肿瘤医学，2012，20(10):2072-2074

[8] 夏 晖，于长海，李 捷，等.胃肠病学和肝病学杂志[J].2010，19(11): 1009-1011

[9] 李 勇，施巩宁，马红冰.管状胃对食管癌术后围术期呼吸功能的影响[J].临床医学，2010，30(1): 61-63

[10] 戚艳波，万崇华.食管癌生命质量量表及应用研究概况[J].中国肿瘤，2010，19(6)：380-384

[11] 程金华，王文光，高宗人，等.贲门癌不同术式的选择(附胃底折叠术治疗贲门癌193例报告)[J].中华肿瘤杂志，1995，17(6): 444-446

[12] 王金栋，刘俊峰，王其彰，等.胃食管吻合术后胃食管反流的研究[J].中华胸心血管外科杂志，2005，21(3): 160-162

[13] 罗 卿，杨绍福，孙雪梅，等.食管癌与贲门癌术后胃排空障碍的原因和防治措施[J].川北医学院学报，2011，26(5):426-428