食管癌术后发生卒中1例报告

张树山，王晓明，赵泽良，马 英，杨云凤

(1.川北医学院附属医院神经内科；2.川北医学院附属医院心胸外科，四川 南充 637000)

食管癌是常见的消化道肿瘤，而川北地区是食管癌的高发地区之一[1]，但食管癌术后发生卒中相对罕见，现将我科会诊遇到的1例报告如下。

1 临床资料

患者朱某，女，59岁，四川营山人。因吞咽不畅2+月于2013年7月19日入住我院心胸外科。既往有高血压病史，血压控制可，自述收缩压波动于125～135 mmHg，舒张压波动于85～90 mmHg。入院后行血常规、生化、凝血常规、输血前免疫全套、心电图未见明显异常，行胃镜考虑诊断食管中段癌，完善术前准备后于2013年7月23日在全麻下行剖胸探查、食管癌切除、食管胃吻合、胸腔闭式引流术，术后病理示食管中-高分化鳞癌(缩窄型，大小2.5 cm×2.0 cm)，侵及全层，上下切缘未见癌残存，未见淋巴结癌转移。患者术后出现肺部感染，给予抗炎、止血、降压等常规处理，于2013年7月25日突发烦躁，呼吸困难，心率快，经气管插管、镇静、降压、对症等抢救后，患者安静卧床休息，医生发现其右侧肢体不能活动，请我科急会诊，查体：107/70 mmHg，嗜睡，颅神经(-)，右侧肢体肌力0级，肌张力低，右侧病理征(+)，余神经系统查体未见明显异常，考虑围手术期卒中，行急诊头颅CT未见出血灶后，给予二联抗血小板聚集、稳定斑块、神经保护、适当脱水、患肢护理等处理。完善头颅MRI示左枕叶急性脑梗死，左侧半卵圆中心及左侧侧脑室旁腔隙性脑梗死，继续给予上述治疗方案后患者一般情况可，切口愈合良好，右侧肢体肌力4+级，右侧病理征(+)，患者共住院29 d，好转出院。

2 讨论

随着老龄化社会的到来，接受外科手术的老年患者日趋增多，神经科医生更多地参与手术患者的会诊，协助评价患者卒中风险或对围手术期卒中进行治疗，因此，围手术期卒中日益受到手术医生及神经科医生重视。围手术期卒中常被定义为发生在手术当天至术后30 d内的脑卒中。围手术期卒中多发生在心脏手术，特别是心脏和血管联合手术，而很少发生在非心脏手术[2]。由于研究人群、试验设计、诊断标准及随访时间不同等诸多原因，各个研究中的脑卒中发病率差别很大:从0.05%至7.4%不等[3]。无论是否合并颈动脉斑块，心脏手术均包含卒中的内在危险因素，手术时间是增加卒中风险的决定性因素，急诊手术比择期手术更容易发生卒中[4]。围手术期卒中的危险因素包括：脑血管病史、心房颤动、高龄、既往有高血压，糖尿病，吸烟，慢性阻塞性肺疾病，外周动脉粥样硬化和心脏疾病病史、有症状的颈动脉狭窄、主动脉粥样硬化[5]。如果将手术中发生的卒中和手术后发生的卒中分开考虑：在手术过程中，卒中独立的危险因素包括高龄、左室射血分数﹤40%、脑血管病史，常温体外循环、糖尿病和外周动脉硬化[6]；早期手术后卒中在麻醉苏醒后很快出现，与其相关的危险因素包括脑血管病史、主动脉粥样硬化及体外循环持续时间；后期手术后卒中则较晚出现神经功能缺失，与其相关的危险因素包括脑血管病史、主动脉粥样硬化、糖尿病、心房颤动和低灌注。此外，女性在早期手术后卒中和晚期手术后卒中的发生率均较男性显著增加[7]。

围手术期卒中的发生时间呈双峰分布，约45%发生在术后第1天，术后第2天以后发生的约占55%。围手术期卒中发生机制包括：(1)微栓子形成。一项涉及388例冠状动脉搭桥患者的研究发现[8]：约有62%的卒中是由栓子造成的。(2)脑血管血栓形成。在非心脏非神外科手术术后[9]，大约68%的缺血性卒中是由于脑血管血栓形成所致。(3)低灌注。老年患者由于存在脑血流自动调节功能障碍，发生围手术期卒中的风险较高，这种现象在合并高血压和糖尿病并发症的老年患者中更加明显。此外，分水岭梗死也是导致卒中发生的重要原因，由于分水岭区域的供血单一，侧支循环不丰富，一但出现供血障碍，该区域易发生缺血性卒中，分水岭梗死被认为与低灌注造成的卒中相关[10]。术后心房颤动、心肌需氧量和氧供应不平衡及凝血功能紊乱所导致的心肌梗死常引起迟发性栓塞，是围手术期卒中第二个高峰形成的原因。

脑血管血栓形成与血管内皮细胞/组织损伤、血流缓慢/血液黏滞性的改变和凝血系统异常有关。老龄化对血管内皮的损伤显而易见；手术创伤和相关的组织损伤可以激活凝血系统，降低纤溶系统的活性而导致高凝状态。研究发现术后组织纤溶酶激活物减少，纤溶蛋白酶原激活物抑制物-1的活性增加，纤溶蛋白降解产物、凝血酶-抗凝血酶复合物、血栓前体蛋白及D-二聚体水平在术后迅速增加都证实了凝血系统的激活，并可持续至术后14～21 d[11]。全麻手术、脱水、术后卧床导致的血流淤滞及围手术期停用抗血小板或抗血栓药物可能也加重了手术导致的高凝状态以至于增加了卒中发生的概率[11]。其他围手术期卒中少见病因有恶性肿瘤、反常性栓塞及在麻醉诱导下和颈部手术中对颈部操作引起的颈动脉夹层分离。

围手术期卒中是严重威胁手术患者的并发症，应以预防为主，充分的术前评估及术前准备是必不可少的，包括对患者卒中危险因素的评估。针对本次报道病例，其发生围手术期卒中的原因可能是低灌注所致分水岭脑梗死，故提高医生对围手术期卒中危险因素及病理机制的认识，采取针对性的措施，尽量减少其发生，有着重要的临床意义。

【参考文献】

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[11] Hinterhuber G，Böhler K，Kittler H，et al.Extended monitoring of hemostatic activation after varicose vein surgery under general anesthesia[J].Dermatol Surg，2006，32(5):632-639