老年股骨粗隆间骨折的治疗

王巨鹏

天津市西青区西青医院骨二科 天津 300380

老年股骨粗隆间骨折的治疗

王巨鹏

天津市西青区西青医院骨二科 天津 300380

目的:探讨老年股骨粗隆间骨折的治疗方法及效果。方法:2008年5月至2013年5月，治疗153例老年人股骨粗隆间骨折患者，平均年龄76岁，93%合并内科疾病。其中骨牵引治疗80例，手术治疗73例。在手术治疗中，动力髋螺钉(DHS)固定40例，Gamma钉和PFNA固定33例。结果:骨牵引和手术治疗组骨折均愈合，无不愈合及死亡病例。骨牵引治疗中，住院时间平均为6周。骨折愈合时间平均为15周，3例发生髋内翻。关节功能:正常者34例，轻度受限、跛行者33例，不能下地活动者13例。手术内固定治疗中伤口无感染，原内科病无加重，平均住院时间24天，骨折平均愈合时间12周。关节功能:正常55例，轻度跛行16例，活动差2例。结论:对于老年人股骨粗隆间骨折，在全身状况允许下，为提高老年人的生活质量，应积极手术治疗，充分术前准备，根据患者情况及骨折类型选择合适的手术方法(如DHS、Gamma钉、PFNA);在身体条件不适合于手术或不接受手术治疗时，应行正确的骨牵引治疗。

老年人;股骨粗隆间骨折;骨牵引;手术治疗;内固定

老年人常伴有骨质疏松，轻微暴力即可造成股骨粗隆间骨折，且随着人类生活方式的改变和寿命的延长，粗隆间骨折的发生率越来越高。股骨粗隆部血运丰富，粗隆间骨折接触面积大，愈合较易，但不恰当的治疗可能导致骨折的畸形愈合，影响伤肢功能，部分长期卧床的严重骨折患者易引起肺部感染、下肢深静脉血栓形成、心肺功能降低、褥疮等并发症，从而丧失活动能力，甚至危及生命。我科自2008年5月至2013年5月，应用多种方法治疗股骨粗隆间骨折患者153例，效果满意，现总结如下。

1 方法

1.1 一般资料我科自2008年5月至2013年5月间，治疗153例老年人股骨粗隆间骨折患者，平均年龄76岁。男86例，女67例。致伤原因:摔伤107例，车祸伤46例。骨折类型:依据Evans－Jensen分型，ⅠA型30例，ⅠB型21例，ⅡA型65例，ⅡB型27例，Ⅲ型8例，粗隆下骨折2例。142例患者合并有内科疾病，占93%，其中心血管系统疾病103例，脑血管系统疾病20例，内分泌系统疾病15例，呼吸系统疾病4例。

1.2 治疗方法

骨牵引治疗80例，入院后完善检查，在局麻下给予胫骨结节骨牵引，保持伤肢轻度外展中立位。牵引重量为体重的1/10～1/7左右，可轻度抬高床脚以对抗牵引，每周复查X光片，根据复查结果调整牵引角度和重量，避免髋内翻，恢复颈干角。指导患者早期床上活动并做伤肢股四头肌收缩练习，辅助足底泵治疗以预防血栓形成。手术治疗73例，入院后立即行胫骨结节骨牵引制动，完善相关检查，3－7天内手术。手术在骨牵引床上进行，术中C型臂X光机透视下指导骨折复位及固定。动力髋螺钉(DHS)固定40例，采用髋外侧入路，从股外侧肌后缘进入显露股骨粗隆，置入DHS;Gamma钉和PFNA固定33例，采用股骨大粗隆近侧入路，钝性分离臀中肌达大粗隆顶点，髋内收位，于大粗隆顶点中前1/3置入Gamma钉和PFNA。所有手术患者术前30分预防性使用抗生素，至术后48小时。手术后3天鼓励做伤肢的股四头肌收缩练习，2周后坐做伤肢膝关节的屈伸练习，6～8周后在不负重下扶拐行走，10～12周后逐渐弃拐活动。

2 结果

80例骨牵引治疗患者中63例得到系统治疗并获得4～6个月的随访，骨折均愈合。住院平均时间6周。骨折愈合时间平均为15周，3例发生髋内翻;髋关节功能正常者27例，髋关节轻度活动受限、跛行者23例，髋关节活动差，不能下地活动者13例，(6例受伤前因脑梗死后遗症肢体功能差，7例合并严重的内科疾病);牵引过程中发生肺部感染5例，泌尿系感染3例，腓总神经麻痹1例(6周内渐恢复)。73例患者手术内固定。手术时间平均为:DHS80分钟、Gamma钉和PFNA60分钟。术中出血量平均为:DHS200ml、Gamma钉和PFNA50ml。术中并发症:PFNA固定中，股骨远端骨折1例。术后伤口均无感染。平均住院时间为3周。62例获得6～12个月的随访，骨折平均愈合时间12周，无骨折不愈合和延迟愈合。远期髋内翻畸形愈合1例，为Ⅲ型骨折，DHS固定。DHS固定中动力螺钉外移、骨折远端内移者5例。所有术中未发生断钉、头颈钉切出。髋关节功能正常55例，轻度跛行16例，活动差2例。

3 讨论

3.1 老年人常有不同程度的骨质疏松，且一些内科疾病如糖尿病、偏瘫、贫血等也可进一步使骨密度降低，骨质强度减弱，从而使老年人在受到轻度暴力时可引起骨折，这些骨折中股骨粗隆间骨折比较常见［1］。患者骨折后卧床期间，易出现下肢静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮等并发症，严重时可危及老年人生命。保守治疗如骨牵引等卧床时间长，并发症较多，内固定手术的目的是为了使骨折得以更好复位，并且牢固固定，从而使患者术后早期离床行肢体活动，减少因长期卧床而带来的各种并发症，促使尽快恢复功能［2］。

3.2 在行手术前应全面检查，了解患者身体状况，积极治疗并发症。一般建议术前控制血压160～120/80～90mmHg，心率90次/分左右，呼吸22次/分左右，血糖控制在8mmol/L以下，血红蛋白不低于90g/L。手术后积极预防感染，控制原发病，尽早进行功能锻炼，减少卧床时间。手术应尽早进行，目前多数学者建议于伤后3－7天内进行［3］。

3.3 手术治疗的常用内固定物各有特点，其中DHS是稳定性骨折内植物的最优选择［4］，其优点是直视下操作，大骨块复位效果好，缺点是切开复位，创伤较大［5］。而Gamma钉和PFNA属于髓内固定，优点是闭合复位，手术创伤小，减少了对周围血运影响，尤其适合不稳定的粗隆间粉碎骨折。有研究表明，使用髓内固定或髓外钉板固定治疗的65岁以上的股骨粗隆间骨折患者中，功能结果总体上并无差异，但是当分析患者为不稳定型骨折时，使用髓内钉治疗者在术后12个月比加压髋螺钉治疗者行走能力更好［6］。有学者对Gamma钉和DHS的生物力学测试显示:治疗稳定性骨折时，这两种固定在强度上无明显差异，而治疗不稳定性骨折时，Gamma钉的固定强度比DHS更好［7］。在比较粗隆间骨折内固定手术方法的研究中，Gamma钉的术中并发症包括进钉点的骨折、股骨干部骨折、螺钉穿出股骨颈、髋关节内翻等方面高于PFNA、角钢板等［8］。Pajarinen等比较了股骨近端髓内钉和DHS在治疗粉碎骨折的结果，术后4个月与DHS治疗者相比(54%)，使用髓内钉固定的患者很大比例(76%)回归到他们伤前的行走能力，股骨颈短缩程度(1.3mm)小于使用DHS治疗者(6.1mm)。常用的髓内固定中，PFNA比Gamma钉更具优势。PFNA操作简单，可减少手术时间，其螺旋刀片的骨质横切片是四边形的骨质隧道，较Gamma钉有更好的抗旋转作用，螺旋刀片以压紧骨松质形成钉道，骨量丢失少，明显提高了刀片周围骨质的密度和把持力，很好的防止旋转和塌陷。

3.4 对于不能耐受手术者，多选用传统的骨牵引治疗。常选用胫骨结节骨牵引，使伤肢轻度外展，保持中立位，及时复查骨盆平片，根据复查结果调整骨牵引的重量和角度，尽量恢复颈干角，防止髋内翻发生。从治疗早期即开始指导行下肢肌肉收缩和足踝关节屈伸活动，积极治疗原发病，预防因长期卧床而易出现的并发症如呼吸道、泌尿道感染、褥疮、下肢静脉血栓等。

3.5 制定个性化的肢体功能恢复训练，应根据骨折类型、骨质情况、骨折是否稳定、内固定是否牢固、术前伤肢功能情况、原发疾病控制情况等多方面因素考虑，早期肌肉收缩练习、足踝关节屈伸功能锻炼，6～8周扶拐行走，10～12周可弃拐逐渐恢复行走。

［1］文良元.骨质疏松与老年髋部骨折.中华骨科杂志，2002，22:542.

［2］王亦璁，主编.骨与关节损伤.第4版，北京:人民卫生出版社，2007，1184－1191.

［3］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学.第4版，北京:人民军医出版社，2012，954.

［4］王满宜，编译.骨折治疗的AO原则.第2版，上海:上海科学技术出版社，2010，563－564.

［5］刘兴华，王满宜.动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折.中华创伤杂志，2003，19(4):76.

［6］王岩，主译.坎贝尔骨科手术学.第12版，北京:人民军医出版社，2013，2547－2548.

［7］周世伟.Gamma钉与滑动鹅头钉的生物力学测定与比较.中华骨科杂志，1996，16:257.

［8］张经纬.股骨转子间骨折不同手术方法比较.中华骨科杂志，2005，25:7－11.

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1009－6019(2014)10－0224－02