甲状腺全切除术中甲状旁腺的保护

刘敬西 南云广 刘大林

目前，国外对甲状腺全切除术治疗甲状腺癌的疗效肯定[1-3]，虽然国内对甲状腺全切除术的临床应用特别是对甲状腺良性疾病的治疗存在一定争议，但是随着对甲状腺相关疾病的认识提高和外科手术技巧的不断进步，国内近年开展的甲状腺全切除术逐渐增多。如何保护甲状旁腺、减少甲状旁腺损伤和避免术后发生甲状旁腺功能减退已成为重要问题。本研究对行甲状腺全切除术28例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年1月-2013年1月在江苏省沭阳仁慈医院行甲状腺全切除术患者28例，其中男性8例；女性20例；年龄28～72岁，平均年龄43.5岁，第1次手术19例，第2次手术9例。术后病理示分化型甲状腺癌13例（乳头状癌9例、滤泡状癌4例），结节性甲状腺肿9例，桥本氏病合并甲状腺肿6例。

1.2 方法 采用气管插管全身麻醉，取肩高、颈过伸位，胸骨上1～2cm颈横纹处中线对称的弧形切口，于颈阔肌下剥离皮瓣，向上至甲状软骨上缘，向下至胸锁关节处。在甲状腺内外膜间分离，先切断、结扎甲状腺中静脉；再游离甲状腺上极，处理甲状腺上血管，处理甲状腺下动静脉时，紧贴甲状腺分离，避免大块结扎。钝性分离气管前间隙，切断峡部及悬韧带；仔细解剖甲状旁腺、注意保护甲状旁腺及其血供。分别紧贴腺体、保留后被膜分离、切除一叶腺体。术后检测血钙及甲状旁腺激素（PTH）。

2 结果

全组患者均痊愈出院，手术平均时间为73～214min，平均（118.4±26.5）min，术中出血 40～250ml，平均 130ml。1 例巨大结节性甲状腺肿术后查血钙及PTH下降，但无手足麻木感及抽搐。1例甲状腺乳头状癌二次手术后出现暂时性手足麻木，无明显手足抽搐发生，查血钙及PTH均下降。2例住院时给予补钙治疗后症状好转，1周出院，出院后未再补钙治疗，2例患者术后1个月复查PTH均正常。无呼吸困难、声音嘶哑及饮水呛咳发生。

3 讨论

甲状腺全切除术主要用于甲状腺癌尤其是双侧多发或有远处转移、对原发性甲状腺功能亢进合并突眼、甲状腺呈广泛多发的结节性改变，无正常的甲状腺组织的结节性甲状腺肿与桥本氏病患者。目前国外对甲状腺全切除术治疗分化型甲状腺癌的疗效肯定，认为术后无复发的生存时间高于非全切患者[4]。甲状腺全切除术能保证原发灶切除的彻底性，避免了局部复发，也有利于甲状腺癌患者的术后随访及肿瘤远处转移的进一步治疗。国内对甲状腺全切除术的临床应用特别是对甲状腺良性疾病的治疗存在一定争议。支持甲状腺全切除的学者认为甲状腺全切除术的手术并发症并不增加[5]，而复发后二次手术的并发症发生率较高；反对者认为甲状腺全切除术可能增加术后并发症，延长住院时间、增加医疗费用、影响患者的生活质量[6]。对甲状腺功能亢进症合并突眼患者，甲状腺全切除术可减轻眶后组织炎症细胞浸润，防止眼病加剧，有利于突眼的进一步治疗[7]。对于结节性甲状腺肿或桥本氏病，当甲状腺呈广泛多发的结节性改变,无正常的甲状腺组织时,也可行甲状腺全切除术。

甲状腺全切除术严重并发症包括甲状旁腺损伤及喉返神经损伤，喉返神经易损伤部位有3个：（1）喉返神经入喉处；（2）喉返神经与甲状腺下动脉交叉处；（3）甲状腺下极，喉返神经行走位置较浅处[8]。对肿块较大者切除前主动解剖、暴露喉返神经可以减少喉返神经损伤。

每个人甲状旁腺多为2对4个，呈扁豆形，长约4～8mm，棕黄色，一般位于甲状腺包膜与气管前筋膜之间。上甲状旁腺位置相对恒定，大多位于甲状腺背面的甲状软骨下角水平，而下甲状旁腺位置相对不稳定，但多位于甲状腺背面下1/3部分及甲状腺下极外侧近甲状腺下动脉入腺体处。甲状旁腺表面覆有薄层的结缔组织被膜。被膜的结缔组织携带血管、淋巴管和神经伸入腺内，成为小梁，将腺分为不完全的小叶。对甲状旁腺的保护不仅要识别、保留甲状旁腺，还要注意保护甲状旁腺的血供。甲状旁腺的血液供应主要来自甲状腺下动脉以及与甲状腺上动脉的吻合支，但80%的甲状旁腺甲状腺下动脉是其供血的唯一血管，手术结扎了甲状腺下动脉主干，或手术操作不慎引起血管痉挛，都可影响甲状旁腺血运，导致腺体缺血、梗塞或坏死。因此保护甲状旁腺的血液血供，处理血管应该尽可能地在分支水平[9]，紧贴甲状腺离断血管特别避免结扎甲状腺下动脉主干对于甲状旁腺功能意义重大。采用精细被膜解剖法行甲状腺囊内切除对保护甲状旁腺有重要意义，应紧靠紧贴腺体处理甲状腺血管，注意保留其小分支及供应甲状旁腺的血管，尽量做到不损伤血管，多可保留甲状旁腺的血供。

综上所述，正确识别甲状旁腺、保护甲状旁腺及其血供是防止甲状旁腺损伤、保证手术成功的关键。

[1]Accetta P,Accetta I,Accetta AC,et al.Total thyroidectomy for benign thyroid diseases [J].Rev Col Bras Cir,2011,38(4):223-226.

[2]Barney BM，Hitchcock YJ,Sharma P,et al.Overall and cause-specific survival for patients undergoing lobectomy，near-total，or total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer[J].Head Neck,2011,33(5):645-649.

[3]Barczynski M，Konturek A,Stopa M，et al.Total thyroidectomy for benign thyroid disease:is it really worthwhile[J].Ann Surg,2011，254(5):724-730.

[4]Shrime MG，Goldstein DP，Seaberg RM,et al.Cost effective management of low-risk papillary thgroid carcinoma[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2007，133(12):1245-1253.

[5]Tezelman S，Borucu I，Senyurek Giles Y，et al.The change in surgical practice from subtotal to near-total or total thyroidectomy in the treatment of patients with benign multinodular goiter[J].World J,2009,33（3）：400-405.

[6]徐少明.对甲状腺癌应慎行甲状腺全切术[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16(5):344-347.

[7]杨春明.甲状腺功能亢进的外科治疗[J].中国普通外科杂志，2007，16（1）：4-6.

[8]武正炎，孙则禹.内分泌外科学[M].南京:江苏科学技术出版社，1999:20.

[9]黄韬.全甲状腺切除术中甲状旁腺保护及并发症防治[J].中国实用外科杂志，2012,32(5):359-361.