108例重型颅脑损伤患者的重症监护及治疗观察与分析

余剑文

随着社会的发展和经济的快速增长，交通事故等造成的意外伤害逐年增多，其中颅脑损伤是最常见的意外伤害之一。重症颅脑损伤是指伤后格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分的颅脑损伤患者。此类患者伤情复杂，发展迅速，且常合并其他脏器的损伤，故病情危重，具有较高的致残率和病死率。有文献报道重症颅脑损伤的病死率可达到35%左右[1]。本研究对ICU收治的GCS为3～8分的108例重型颅脑损伤者的治疗情况进行回顾性分析,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取重症医学科2009年1月-2012年12月收治的重型颅脑损伤患者108例，其中，男85例，女23例,年龄8～76岁,平均（42.5±10.2）岁。按重型颅脑损伤诊断标准，本组所有患者入院时格拉斯哥评分(GCS)均≤8分，其中GCS评分6～8分66例，3～5分42例。致伤原因最多见为交通事故82例(75.9%)，其余依次为：坠落伤和跌伤15例(13.9%)，打击伤5例（4.6%），其他伤 6例（5.6%）。损伤类型：闭合伤 90例（83.3%），开放性损伤18例（16.7%）。所有患者均进行CT检查，广泛脑挫伤84例，硬膜外血肿22例，硬膜下血肿19例，脑挫裂伤合并颅内血肿25例，脑疝38例，原发性脑干损伤12例。合并胸部闭合伤15例，腹部损伤12例，四肢、脊柱、骨盆骨折22例，休克18例。本组病人病情危重，均有不同程度呼吸改变（呼吸不规则或呼吸衰竭）、血压不稳定、休克等，有合并伤的临床表现更严重。

1.2 治疗情况

1.2.1 一般治疗 所有患者接诊后即施行抢救措施，保持气道通畅，必要时气管插管，呼吸机支持，行必要的抗休克治疗，合并骨折的妥善固定，并及时行CT检查。有手术指证的行急诊手术，手术方式有开颅血肿清除、脑挫伤灶清除、去骨瓣减压术。有合并伤的行相关手术治疗。给予脱水、神经营养、促醒治疗，防治并发症如肺部感染、应激性消化道出血等。

1.2.2 重症监护治疗措施 患者术后均转入ICU加强监护治疗，无手术指证者直接收住ICU。进行严密的监测，血压不稳定者给予多巴胺维持血压。加强呼吸功能监护，行气管插管或气管切开保持气道通畅，存在呼吸功能不全的患者予呼吸机辅助呼吸。所有患者均行中心静脉穿刺监测中心静脉压。予亚低温冬眠治疗，控制直肠温度在32～35℃。维持内环境稳定，积极防治并发症，如肺部感染、应激性上消化道出血等。

2 结果

本组108例患者中，存活84例，存活率77.8%，死亡24例，死亡率为22.2%。存活患者按GOS评分评定，恢复良好（5分）45例（41.7%），中残（4分）14例（13.0%），重残（3分）17例（15.7%），植物生存（2分）8例（7.4%）。

3 讨论

颅脑创伤占全身创伤发生率第2位，但死残率则处于第1位[2]。重型颅脑损伤占急性颅脑损伤的13%～21%，病死率可高达36.8%～64.3%，救治相当困难[3]。随着医学的发展，诊疗技术的提高，病死率有所降低。但因其有较高的死残率，应高度重视。重型颅脑损伤救治的成功率受损伤类型、部位，脑损伤的严重程度，处理是否及时、妥当，患者年龄因素等多因素影响。ICU在重型颅脑损伤的救治发挥了至关重要的作用，重型颅脑损伤患者应做到院前积极抢救，及时手术，尽早进入ICU监护治疗[4]。

3.1 重视及时必要的紧急处理伤后1h为重型颅脑损伤病人第1个死亡高峰期，故及时必要的紧急处理十分重要，被称为“黄金1小时”，必须分秒必争抢救病人[5]。根据伤情,进行快速全身检查及针对重点部位的检查，快速、准确地判断伤情。对危及生命的即行抢救，保持气道通畅，必要时气管插管，辅助通气。重型颅脑损伤可引起神经源性肺水肿，或严重创伤、休克引起ARDS，合并胸部损伤等，均可产生低氧血症，加重组织损伤，加重脑水肿。所以为保持呼吸道通畅，必要的呼吸功能支持在重型颅脑损伤救治中非常重要。同时进行抗休克治疗，合并骨折的行骨折妥善固定。尽早进行头胸腹部CT检查。

3.2 及时的手术治疗及多发伤处理要严格掌握手术指征,对有手术指证的，应及时行手术治疗，对广泛脑挫伤、颅内压过高出现脑疝的，应行去大骨瓣减压术。在处理颅脑损伤的同时，不能忽视合并胸腹部损伤的诊断及处理。应遵循多发伤的救治原则，突出“救命为根本”，强调损害控制性手术，倡导快速、微创、分期手术的策略[6]。

3.3 重症监护与治疗在重型颅脑损伤患者救治中的作用ICU主要收治范围是生命征不稳定的，需对生命征进行连续严密监测和支持的患者，存在多器官功能障碍或衰竭需要进行器官功能支持的患者，其配备大批对危重病人监测和支持的先进设备，为重症患者救治提供很好的条件，在重型颅脑损伤患者救治中拥有无可比拟的优势。对重型颅脑损伤的救治，以下几点重症监护与治疗措施非常关键：（1）严密的监测，包括生命征、意识、瞳孔的监测，及血流动力学监测、呼吸功能监测，避免低氧血症、低血压加重脑损伤。GCS评分根据睁眼、言语和运动3项内容进行检查评分，是颅脑损伤病情评估的重要手段，对预后判断有很大的意义。有研究表明GCS≤8分重型颅脑损伤患者的死亡率在25%以上，而GCS≤3分的特重型颅脑损伤患者的死亡率在50%以上，且生存患者的生存质量差[7]。ICU对重症患者的监测手段有明显的优势，能及早发现病情变化，保证治疗措施有效实施。（2）保证气道通畅和呼吸机支持。重型颅脑损伤患者因气道保护反射失，易引起呕吐、误吸，有研究说明气道保护反射与意识状况相关，减少误吸风险发生的最佳措施是气管插管。因此GCS评分≤8分的重型颅脑损伤患者，应行气管插管以保持气道通畅[8]。长时间未能拔除气管插管的，尽早行气管切开。必要时给予呼吸机支持，纠正低氧血症。（3）亚低温治疗是重型颅脑损伤的治疗的重要措施，控制直肠温度在32℃～35℃。体温降低可降低脑耗氧量，亚低温疗法已经广泛应用于颅脑损伤患者中[9]，对重型颅脑损伤患者的术后治疗具有肯定的临床疗效，是最重要的脑保护策略。要尽早采取降温措施，伤后6小时内进行治疗的疗效更好，而伤后3小时进行治疗具有最佳治疗时间窗，因此其疗效也最好[10]。本组有97例进行了亚低温治疗，使用降温毯进行全身降温，并给予氯丙嗪+异丙嗪持续微泵注射，控制直肠温度在32℃～35℃，效果良好。（4）重视并发症的防治，包括肺部感染、尿路感染、应激性消化道出血、肾功能不全、水电解质紊乱等并发症的防治。

综上，重型颅脑损伤因有较高的致残致死率，应采取及时正确的综合措施。ICU重症监护与治疗对重型颅脑损伤救治发挥了重要的作用，有利于提高降低死亡率，提高患者生存质量。

[1]易声禹.努力提高颅脑损伤救治整体水平[J].中华神经外科杂志，1998，15（1）：1.

[2]卞怀祥，梁锋，李建宁.156例重型颅脑损伤治疗体会[J].安徽医学，2012，33（8）：1042－1043.

[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002：297.

[4]陈初岳.ICU收治重型颅脑损伤96例临床分析[J].浙江创伤外科，2012，17（2）：226－227.

[5]张赛,只达石.努力改进我国颅脑损伤急救体系及监测技术[J].中华神经外科杂志,2005,2l(4):195.

[6]张连阳.努力提高多发伤救治速度[J].中华创伤杂志，2007，23(4):241－243.

[7]江基尧，于明琨，朱诚.2284例急性颅脑损伤病人临床分析[J].中华神经外科杂志，2001，17（3）：187-188.

[8]Davis DP.Prehospital intubation of brain－injured patients[J].Current Opinion in Critical Care,2008,14（1）：142－148.

[9]张姝华，张小路.重型颅脑损伤术后亚低温治疗的早期监护[J].中国临床神经外科杂志，2009，14（9）：566－568.

[10]周学萍.重型颅脑损伤诊治进展[J].当代医学，2011，17（28）：20－21.颅脑损伤可引起神经源性肺水肿，或严重创伤、休克引起ARDS，I疗法已经广泛应用于颅脑损伤患者中[9]，对重型颅脑损伤患者的