股骨粗隆外侧壁的临床意义

雷赛云 谭文甫

股骨粗隆间骨折(inter trochanteric fracture of femur，IFF)又称股骨转子间骨折，是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，是临床常见的髋部骨折，约占全身骨折的2%[1]。IFF是老年人常见的骨折,随着社会老龄化的发展，现代交通工具不断增多提速等，使粗隆间骨折的机率不断呈上升趋势,据资料统计，预计到2025年亚洲IFF发生率占髋部骨折总百分比将达到37%，到2050将高达45%[2]。IFF的分型种类很多,目前为大家熟知并广泛应用于临床的有以下5种:Evans分型(1949),Boyd-Griffin分型(1949),Jensen分型(1975),Kyle分型(1979),AO分型(1981)。目前常用的为AO分型Evans分型。其中AO分型[3]将股骨粗隆间骨折归为A类骨折。A1型:经转子的简单骨折,内侧骨皮质仍有良好的支撑,外侧骨皮质保持完好。（1）骨折线延伸至粗隆间线;（2）骨折线通过大粗隆;（3）骨折线位于小粗隆下部。A2型:经转子的粉碎骨折,内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂,但外侧骨皮质保持完好。（1）有一内侧骨折块;（2）有数块内侧骨折块;（3）向小粗隆下延伸超过1cm。A3型:反粗隆间骨折,骨折线通过骨外侧骨皮质。（1）近端、斜形;（2）简单、横形;（3）粉碎[4]。

由于粗隆间骨折多发生在老年人，而老年患者常合并有骨质疏松症、高血压病、糖尿病、肺部疾病等，非手术治疗需长期卧床,发生并发症和死亡率高, 且愈合后较多发生髋内、外翻及短缩畸形或膝关节僵硬。因此对于IFF，目前主要采用手术治疗，使骨折端尽可能解剖复位，提高骨折稳定性,以便患者早期下床活动，减少长期卧床所致的并发症。

一直以来，人们认为决定股骨粗隆间骨折内固定稳定性的关键因素是包含小粗隆、股骨距在内的后内侧骨折块,认为复位后内侧骨折块是获得术后早期稳定性和长期优良效果的关键。自从2004年Gotfried[5]自提出外侧壁的概念，外侧壁受到了学者们的广泛重视和关注，多数学者一致认为外侧壁是决定粗隆间骨折稳定性的关键因素，如郑晓勇等[6]通过对46例不稳定型顺向股骨粗隆间骨折手术患者疗效的研究，探讨股骨大粗隆外侧壁是否完整与股骨粗隆间骨折内固定治疗疗效的关系认为,股骨粗隆间骨折是否合并外侧壁破裂与临床疗效关系密切，术前应检查明确外侧壁是否完整，选择适当的内固定方式和器材，术中应尽量避免医源性损伤股骨大粗隆。因此，本文对外侧壁的概念以及分型、破裂的原因及影响、对粗隆间骨折内固定方式选择的影响及外侧壁骨折的预防和处理等作一介绍。

1 概念及分型

股骨粗隆外侧壁，简称外侧壁，其概念最早是由以色列医生Gotfried[5]于2004年提出的，并且认为外侧壁在行股骨粗隆间骨折内固定手术时有决定稳定性的关键作用，但其并没有提出外侧壁的具体范围。Im[7]及Palm[8]后来通过临床实验相继验证了外侧壁的作用，并提出在解剖上外侧壁是指上至股外侧肌嵴，与大粗隆相接，下至小粗隆中点平面的股骨近端外侧皮质。

Gotfried[5，9]、Palm等[8]依据外侧壁结构是否完整，将股骨粗隆间骨折分为3型：(1)外侧壁稳定型：相当于AO31A1型3个亚组（2部分骨折）和A2.1型亚组（伴无移位小粗隆骨折），大粗隆结构完整，是稳定的顺向股骨粗隆间骨折；(2)外侧壁危险型：相当于AO31A2.2型和A2.3型2个亚组，是累及小粗隆和部分大粗隆的不稳定型顺向股骨粗隆间骨折；(3)外侧壁破裂型：原发的外侧壁骨折，相当于AO31A3型3个亚型，骨折线从股外侧肌嵴以远穿出。后两型属于不稳定型股骨粗隆间骨折。

2 外侧壁破裂的原因及影响

原发的外侧壁骨折多由间接暴力所致，常规髋部正侧位X线片可明确诊断和分型，若X线仍诊断不清，则需要行CT骨扫描以及三维重建。近年来，引起临床医生的广泛关注和重视的是术中或术后发生的外侧壁骨折，如术中操作不当，选用不适当的内固定方式或是术后不适当的功能锻炼等情况均可导致外侧壁骨折，主要发生于外侧壁危险型。Gotfried[5]、Im等[7]曾分析原因归纳为以下几个方面：（1）在钻孔固定特殊的外侧壁危险型骨折时，近侧剩余的皮质骨桥太短太窄，发生钻孔骨道破裂；（2）术中暴露外侧皮质时剥离肌肉软组织过多，使大粗隆外侧壁失去股外侧肌的保护；（3）侧板套筒的角度与钻出的骨道不是完全吻合，致使插入侧板套筒时发生困难将外侧壁撬裂；（4）有软组织嵌入使得在插入侧板套筒，发生外侧壁破裂；（5）术者为了追求TAD[10]值，忽视了导针在外侧壁的入口位置，多是偏上或偏前而致外侧壁破裂。

早期人们在研究决定股骨粗隆间骨折影响骨折内固定稳定性因素的时候，往往只注重于内侧壁。Parker[11]1996年提出股骨干近端连同大粗隆外侧骨皮质完整，能够阻挡股骨干内移，有利于粗隆间骨折内固定的稳定。不稳定的股骨粗隆间骨折中，外侧壁是一个容易受到损伤的骨性结构区域，外侧壁危险型一旦术中或术后发生外侧壁破裂，即由A2型转变为A3型反斜行或横型粗隆间骨折[12]，股骨头颈骨块在近端失去了外侧壁的支撑阻挡，发生过度滑动、旋转内翻而导致骨块向外退缩塌陷，远侧的股骨干内移，从而使骨折复位丢失，造成髋关节外展力矩缩短和肢体缩短、骨盆平衡力丧失。

3 内固定方式的选择

张世民等[13]通过回顾性分析2007-2008年采用PFNA和2005-2006年采用动力髋螺钉（DHS）治疗不稳定型顺向股骨粗隆间骨折，股骨近端髓内钉(PFNA)组71例，DHS组62例。结果发现PFNA组能早期下地负重行走(平均4.4周)，较DHS组(平均10.6周)康复进程明显要快。但PFNA组的髋股部疼痛不适发生率(25%)较DHS组(11%)明显要高。DHS组有5例发生外侧壁破裂(占8%)，虽经长时间卧床(达3个月以上)等措施骨折均获得愈合，但其功能较无外侧壁破裂者明显为差。于是认为DHS治疗不稳定型顺向股骨粗隆间骨折有发生外侧壁破裂而导致内固定失败的风险，建议采用髓内钉系统(如PFNA)固定。李兴鑫等[14]通过24例高龄(>70岁)外侧壁危险型股骨粗隆间骨折行PFNA治疗患者的回顾及随访，结果显示24例患者均获得骨性愈合。复位质量优17例，良3例，可3例，差1例，优良率83.3%；术后功能评分本组优18例，良3例，可0例，差3例，优良率为87.5%，因此认为对于外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的高龄患者，PFNA具有髓内固定的生物力学优势，骨折愈合率高， 患者能早期下地负重行走和功能锻炼，是一种非常有效和安全的治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的方法。

2000年Gotfried[15]设计的经皮加压钢板(PCCP)是建立在DHS的基础上从微创理念出发，研制的新型内固定钉板系统，被认为是DHS结合MIPO的改进[16]。首先，PCCP的2枚股骨颈螺钉直径小于DHS拉力螺钉，可以起到保护外侧壁以及减少术中及术后骨折塌陷发生的作用，防止术后髋内翻的发生；其次，PCCP采用双轴固定，具有滑动加压的作用，从而增加骨折端的稳定性，防止旋转及移位[17]。Langford等[18]回顾分析241例术前外侧壁完整AO分型为31A1、A2型不稳定股骨粗隆间骨折患者，发现141例经PCCP内固定的患者中只有2例发生外侧壁骨折（1.4%），而100例经DHS内固定患者中却有20例发生外侧壁骨折（20%），因此认为对不稳定型股骨粗隆间骨折PCCP较DHS更为稳定可靠，可有效降低术中、术后发生外侧壁骨折概率。王飞等[16]通过对比分析39例经皮加压钢板（PCCP）和44例股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定治疗股骨粗隆间骨折患者的疗效，得出结论：PCCP对A1型粗隆间骨折有绝对适应证，对A2型骨折目前仍存在争议[19]：A2.1及A2.2型外侧骨质完整的患者仍是PCCP适应证，对A2.3型则应根据术者熟练程度及医疗设备条件决定是用PCCP还是PFNA，而A3型骨折则最好用髓内钉系统固定[20]。

何大川等[21]通过对2004年3月-2009年12月38例高龄不稳定型股骨粗隆间骨折行股骨粗隆、股骨矩修复重建人工关节置换术，所有病例都合并有内科疾病及骨质疏松，术后早期行康复训练。结果住院期间无1例患者死亡，37例于术后2周内下床负重行走，均获得3～36个月随访，无关节感染、骨不愈合、假体松动、关节脱位、下肢深静脉血栓形成等并发症，3例于术后5～13个月死于其他疾病。术后6个月按Harris髋关节功能评分标准评分，优良者31例。因此认为人工关节置换对高龄合并有高血压病、糖尿病、肺部疾病等内科疾病及严重骨质疏松的不稳定型股骨粗隆间骨折患者是一种较合理的治疗方法。

4 外侧壁骨折的预防和处理

术中发生外侧壁骨折主要发生在插入导针或侧板套筒时,因此，手术中钻入导针时因注意尽量将导向器拿稳,导针在外侧壁的入口位置；避免偏上或偏前，钻入的拉力螺钉骨道与侧板套筒的角度尽量吻合,尽量用短套筒，避免软组织卷入。对于已经合并外侧壁破裂的患者尽量选用头髓钉系统如PFNA和Gamma-3或者经皮加压钢板(percutaneous compression plate, PCCP)[22-23],或者应用锁钉技术设计新的薄而宽大的大粗隆钢板,这种钢板设计的薄而容易塑形,与大粗隆的外侧壁相匹配,可以将分裂和移位的大粗隆骨折碎块经宽阔的金属板聚拢在一起,对臀中肌肌力量的恢复和下肢的平衡能力起到明显的效果。而漆伟[24]通过对25例运用股骨近端锁定板微创内固定方法治疗老年股骨粗隆间合并外侧壁骨折患者的疗效分析认为，运用股骨近端锁定板微创治疗股骨粗隆外侧壁骨折，具有安装便捷、手术创伤小、固定可靠、患者可早期下地活动、并发症少等优势，尤其适用于高龄股骨粗隆间粉碎性骨折合并骨量丢失的病例，疗效肯定，值得临床推广。

5 总结

外侧壁是近年来才提出来的概念，国内更是较少提及，并且越来越引起临床医生重视，它对股骨粗隆间骨折内固定的稳定性起着重要作用，尤其是对不稳定型粗隆间骨折，有所究认为术后股骨粗隆外侧壁是否完整可作为是否需要二次手术翻修的标准之一。目前对股骨粗隆间骨折手术的内固定方式众说纷纭，标准不一，笔者认为对外侧壁稳定型股骨粗隆间骨折，采用DHS或PFNA固定均可；对外侧壁危险型和破裂型股骨粗隆间骨折，可采用如PCCP、股骨近端锁定钢板和PFNA，具体用哪一种则依据骨折破坏程度、术者熟练程度及医疗设备条件来决定，而不建议采用传统的DHS。而对于高龄合并一种或多种内科疾病及严重骨质疏松的不稳定型股骨粗隆间骨折患者行人工关节置换是一种较合理的治疗方法。

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