温阳解毒化瘀方对HBV 相关肝衰竭患者肠道菌群的影响*

朱文芳 孙克伟 陈 斌 胡 莉 周 意

湖南中医药大学第一附属医院传染科(湖南 长沙，410007)

中医药治疗HBV 相关肝衰竭多以黄疸为主辨证论治，我们在近年的研究发现［1］，湿热、血瘀、脾虚为其共同病机，病程中脾虚证候的变化是决定预后的关键。因此治疗上主张在清热利湿、凉血解毒的基础上，加强温阳健脾治疗。本研究从肠道菌群、血浆内毒素着手，对温阳解毒化瘀方治疗HBV 相关肝衰竭进行了初步研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60 例患者为2011年1 月-2012年6月间在湖南中医药大学第一附属医院肝病科住院的HBV 相关性慢加亚急性肝衰竭早、中期，中医辨证为“脾虚瘀黄”的患者。将60 例患者随机分为治疗组及对照组。4 周研究过程中两组各有两例患者因病情需要使用抗生素治疗而剔除，56 例符合研究方案进入临床评价。治疗组28 例，其中男18 例，女10例;年龄(46.4 ±10.2)岁，其中早期10 例，中期18 例;对照组28 例，男19 例，女9 例;年龄(44.9 ±10.6)岁，早期9 例，中期19 例。两组患者在性别、年龄等方面经统计学处理，差异均无显著性意义(P ＞0.05)，具有可比性。所有标本采取前均与患者签署知情同意书，并得到医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 西医诊断标准:参照2012年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订的《肝衰竭诊疗指南》中慢加急性(亚急性)肝衰竭的诊断标准和分期标准。

中医“脾虚瘀黄”辨证标准参照:主症:①身目俱黄，黄色鲜明或晦暗;②舌质淡红或稍红，或兼见瘀斑瘀点，或伴舌边齿痕;舌苔白腻或厚腻或淡黄;③脉弦、或弦滑，或沉迟。次症:①腹胀便溏，或恶心呕吐;②口不干或口干不欲饮或饮不多;③乏力，纳差。辨证要求:凡具备主症3 项，或主症2 项加次症2 项，可定为本证。

1.3 排除标准 ①急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭;②合并其他病因(包括其他病毒感染、自身免疫性、药物性、酒精性、中毒性、Wilson 病等代谢性疾病)导致的肝衰竭;③在慢性乙型肝炎或乙型肝炎肝硬化基础上重叠感染甲型肝炎病毒(HAV)、戊型肝炎病毒 (HEV)、丙型肝炎病毒(HCV)及丁型肝炎病毒(HDV)感染所致慢加急性(亚急性)肝衰竭者;④合并原发性胆汁性肝硬化(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)、结石及肿瘤等肝外梗阻性黄疸;⑤服用免疫抑制剂的患者;⑥所有患者在治疗前均未服用抗生素、微生态调节剂、酸奶、胃肠道动力药物等可影响肠道菌群的制剂。

1.4 治疗方法 对照组患者给予常规西医治疗，静脉输注前列地尔(凯时)、还原性谷胱甘肽、复方甘草酸苷、新鲜血浆与白蛋白，符合抗病毒者应用核苷类药物等。治疗组患者在对照组治疗的基础上加用温阳解毒化瘀方中药汤剂口服治疗。温阳解毒化瘀方药物组成为:茵陈、薏苡仁各30g，白术、丹参各15g，制附片10g，赤芍60g，1 剂/d，由本院制剂室煎煮，100～150 ml/次，2 次/d。两周为1 个疗程，共两个疗程。于治疗前1 天及治疗结束后次日分别检测以下各指标。

1.5 检测指标

1.5.1 粪便检测 取晨起粪便标本收集于无菌杯，半h 内接种;称量第1 支已含有9ml 的稀释液的管G1，取黄豆大小粪便标本放置于其中称重G2。标本重G=G2 -G1;振荡器上充分震荡，用1ml 枪吸1ml于第2 管，然后逐次进行倍比稀释;取10-7和10-5各50μl，分别添加于肠球菌培养基(EC 培养基 自制)、肠杆菌培养基(中国蓝培养基 青岛)、乳酸杆菌培养基 (LBS 培养基 青岛)、双歧杆菌培养基(BLb 琼脂培养基 青岛)、拟杆菌培养基(KVB 培养基青岛)平板。L 棒涂匀，从低浓度向高浓度，依次涂匀。将厌氧菌(乳酸杆菌、双歧杆菌、拟杆菌)置于厌氧箱中，并需氧菌(肠球菌、肠杆菌)一起置于37℃恒温细菌培养箱。24h 后鉴定需氧菌，72h后鉴定厌氧菌。菌种鉴定:厌氧菌三级鉴定法，采用API 生物化学鉴定系统，将细菌鉴定到属水平，检测结果以每克粪便湿重中菌落形成单位的对数值表示(lg CFU/g)。

1.5.2 内毒素检测 采用动态浊度法检测，测定的灵敏度为0.036EU/ml，试剂盒由湛江博康海洋生物有限公司提供，操作按试剂盒说明书进行。

1.6 临床疗效评定标准 ①有效:治疗后消化道症状明显减轻，食欲增加，凝血酶原活动度(PTA)回升，黄疸明显下降:血清总胆红素(TBil)4 周后下降到171μmol/L 以下，或比治疗前下降200μmol/L以上。②无效:疗程结束，未达到上述标准者。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0 for Windows 统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，治疗前后比较采用配对t 检验，组间比较采用独立样本t 检验。计数资料以频数表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者治疗前后血浆内毒素的比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后血浆内毒素的比较(±s)

表2 两组患者治疗前后血浆内毒素的比较(±s)

与同组治疗前比较，△P ＜0.05;与对照组治疗后比较，☆P ＜0.05

2.3 两组患者治疗前后肠道菌群的比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后肠道菌群的比较(±s，lgCFU/g)

表3 两组患者治疗前后肠道菌群的比较(±s，lgCFU/g)

与同组治疗前比较，△P ＜0.05，* P ＜0.01;与对照组治疗后比较，☆P ＜0.05

3 讨论

近年来肠道菌群失调、肠黏膜屏障功能在肝衰竭发病过程中备受关注。临床已有报道［2，3］，慢性重型肝炎患者存在严重肠道微生态改变，双歧杆菌、拟杆菌数量显著减少，肠杆菌、酵母菌数量显著增加。由于肝脏功能严重受损，通过改变胆汁的分泌、减少肠道的血供和蠕动等多种因素，导致肠道菌群之间、肠道菌群与机体之间的微生态平衡被打破［4，5］。肠道菌群紊乱失调，肠黏膜细胞之间紧密连接下降、通透性增高，使肠黏膜的屏障功能减弱，造成大量肠源性内毒素易位进入门脉系统，同时慢性肝病时肝脏库普弗细胞的代谢和清除内毒素的能力下降，从而导致血浆内毒素水平的增高，加重了肝脏的打击。

祖国传统医学将肝衰竭归属于“急黄、瘟黄”范畴，以黄疸为主要临床表现。中医辨证中不同的黄疸证患者的肠道菌群亦有不同的特点［6］:阳黄证肠道菌群失调表现为肠球菌、肠杆菌的显著增多;阴黄证肠道菌群失调表现为双歧杆菌、乳酸杆菌减少。中医“脾”在维持正常肠道菌群生态平衡方面有着重要的作用。

研究显示［7～9］，健脾益气、清热利湿中药具有调节肠道菌群的作用。温性药物如砂仁，能使经抗生素治疗后肠道菌群失调的小鼠肠道中乳酸杆菌的数量再次恢复，成为优势菌群，增加肠道菌群多样性。

温阳解毒化瘀方由附片、白术、茵陈、丹参、赤芍、薏苡仁组成。方中赤芍性味苦、微寒，重用之以清热解毒、凉血化瘀;附片温补脾肾，防苦寒伤胃，两者寒温并用为君药;配伍茵陈、丹参为臣药，以配合君药加强清热化湿，活血化瘀的功效;再佐以白术、薏苡仁以健脾燥湿，防诸药损伤脾胃。全方在传承对肝衰竭黄疸证“清热利湿、凉血解毒、活血化瘀”治法的基础上，重视温阳健脾。实验研究证实［10，11］:温阳解毒化瘀方可增加肠道sIgA 分泌;降低门静脉及结肠内毒素水平。本临床研究结果显示:治疗组患者治疗后肠道菌群发生明显的改变，双歧杆菌的菌落数增加，肠杆菌的菌落数下降，血清内毒素较治疗前明显下降，有统计学意义。表明温阳解毒化瘀方能改善HBV 相关性肝衰竭患者肠道菌群失调，从而减轻内毒素血症，提高临床疗效，值得进一步临床运用。其作用机理也仍有待于进一步深入地研究与探讨。

［1］彭杰，陈斌，孙克伟，等.慢性乙型重型肝炎“湿热-血瘀-脾虚”证候分布与演变特点的回顾性分析［J］.中西医结合肝病杂志，2011，21 (3):135 -138.

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［4］Othman M，Agiiero R，Lin HC.Alterations in intestinal microbial flora andhuman disease ［J］.Curr Opin Gastroenterol，2008，24:11-16.

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［11］王轩，陈斌，彭杰，等.温阳解毒化瘀颗粒对肝衰竭内毒素血症大鼠肠道sIlgA 的影响［J］.中西医结合肝病杂志，2013，23 (3)157 -159.