急性脑卒中患者睡眠障碍的异质性研究

陈 东 王文安

睡眠障碍是脑卒中患者急性期最常见的并发症之一，主要表现为入睡困难，睡眠不足及过度睡眠等症状，具有发病率高、影响脑卒中预后的特点，不仅影响患者神经功能恢复、日常生活质量，而且还可能加重脑卒中的危险因素，如高血压病、糖尿病等疾病症状，甚至诱发脑卒中的再发［1］。本研究以168例急性脑卒中患者与98例对照者之间的睡眠障碍的发生率以及两者睡眠障碍的临床异质性为重点，探讨急性脑卒中患者睡眠障碍的临床异质性，为脑卒中患者睡眠障碍的分型规范诊治奠定基础。

1 对象与方法

1.1 对象 病例来源于本院神经内科2011年1月～2012年3月急性脑卒中住院患者168例，其中男113例，年龄(58.10±10.82)岁;女55例，平均年龄(59.34±12.16)岁;所有患者均符合全国第4届脑血管病会学术会议修订的诊断标准［2］，并经CT或MRI检查证实，病程在2周内的急性期患者;98例对照组为本院体检者，其中男62例，年龄(56.26±8.76)岁;女36例，平均年龄(55.24±9.46)岁;均排除脑卒中，发病前无睡眠障碍、痴呆、抑郁情绪或精神疾病;排除严重的心、肝、肺功能障碍或其他影响检查的严重躯体疾病。

1.2 方法

1.2.1 睡眠质量评定 采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评定睡眠障碍［3］，由睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能7个项目构成，每个项目评分0～3分，累计各项评分为PSQI总分，总分＞7分作为睡眠障碍的标准，总分越高，表示睡眠质量越差。

1.2.2 日常生活能力评定 采用Barthel指标(BarthelIndex，BI)评定脑卒中患者的日常生活活动能力［4］，包括进食、床椅转移、修饰、进出厕所、洗澡、平地行走、上下楼梯、穿衣、大便控制、小便控制，每个项目根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15四个等级，总分范围为0～100分，得分越高，表示独立性越好，依赖性越小。

1.2.3 神经功能缺损程度评定 采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHStrokeScale，NIHSS)评估脑卒中患者的神经功能缺损程度［5］，NIHSS共由15个项目组成，总分范围为0～42分，分数越高表示神经功能缺损越严重。

1.2.4 统计学处理 计量资料以¯x±s表示，计数资料的比较采用χ2检验，计数资料的比较采用单因素方差分析(ANOVA)方法，组间两两比较采用Dunnet法，P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中组与对照组睡眠障碍的发生情况比较

脑卒中组168例中发生睡眠障碍(PSQI＞7分)的患者占45.83%(77/168)，明显高于对照组16.32%(16/98)，(χ2=13.168，P＜0.001)。

2.2 脑卒中组及对照组睡眠障碍与性别的关系

急性脑卒中组中男性患者113例，有睡眠障碍者38例，占33.62%;女性患者55例，有睡眠障碍者34例，占61.81%，两者差异明显(P＜0.05);对照组62例男性中发生睡眠障碍者12人，占19.35%;36例女性中发生睡眠障碍者4例，占11.11%，两者差异不明显(P＞0.05)(表1)。

2.3 脑卒中组及对照组睡眠障碍与年龄的关系

对脑卒中组及对照组不同年龄阶段睡眠质量总分进行方差分析显示，年龄＜50岁的脑卒中患者其睡眠质量总分与50～60岁、60～70岁、≥70岁3个年龄组的睡眠质量总分均有明显差异(P＜0.05)，而脑卒中组50～60岁、60～70岁、≥70岁3个年龄组间比较差异不明显(P＞0.05);对照组各年龄阶段间比较差异均不明显(P＞0.05)(表2)。

表1 脑卒中组与对照组睡眠障碍不同性别间的比较(例)

表2 脑卒中组与对照组不同年龄阶段PSQI总分比较(¯x±s，分)

2.4 脑卒中患者睡眠障碍与日常生活能力以及神经功能缺损间的关系

脑卒中组中发生睡眠障碍的脑卒中患者BI评分明显低于无睡眠障碍者(P＜0.001);发生睡眠障碍的脑卒中患者NIHSS评分明显高于无睡眠障碍者(P＜0.001)(表3)。

2.5 脑卒中组与对照组PSQI各成分的分值比较

脑卒中组PSQI总分以及睡眠质量、入睡时间、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍五因子的得分均明显高于对照组(P均＜0.05)(表4)。

3 讨论

急性脑卒中患者的睡眠障碍是脑卒中常见并发症，睡眠障碍在一般人群中的发生率为15%～20%［6］，本研究对本院168例急性脑卒中合并睡眠障碍患者的临床资料进行分析发现，脑卒中组睡眠障碍发生率(45.83%)明显高于对照组(16.32%)(P＜0.05)，这提示睡眠障碍在脑卒中患者中的发生率显著高于一般人群，与国内外报道一致［7～9］。

脑卒中急性期常伴有睡眠障碍，不同急性脑卒中患者睡眠障碍的临床表现各不相同，具体包括入睡困难、早醒、睡眠维持障碍、日间过度睡眠、睡眠周期颠倒，甚至出现有精神症状的睡眠-觉醒等，这些与患者脑部的病理改变有关，可诱发血压升高，导致再出血、再梗死的危险性加大［7］。睡眠不足或睡眠紊乱可使交感神经兴奋和糖耐量降低，从而严重影响血压和血糖的调控，且直接影响患者的神经功能恢复和预后。因此，脑卒中后睡眠障碍个体化分型诊断及治疗是临床脑卒中研究的一个重要课题。

本研究采用匹兹堡睡眠质量指数量表作为睡眠障碍的评价指标，是目前国内外大多数研究评价睡眠障碍常用的衡量指标之一。本研究结果显示急性脑卒中患者睡眠障碍主要表现为入睡困难、早醒、睡眠昼夜颠倒及日间过度睡眠，与国内外的有关报道一致［1，2，10］。

脑卒中急性期睡眠障碍的可能发病机制与以下因素有关:(1)目前认为，与睡眠有关的解剖学结构为3个联系的系统:觉醒系统、睡眠系统和快速动眼(rapideyemovement，REM)系统。当脑卒中引起的局灶性脑损伤累及上述结构时就会出现睡眠障碍［11］;(2)急性脑卒中后脑细胞发生损害，释放大量的兴奋性氨基酸等毒性物质作用于网状系统，干扰睡眠觉醒系统［12］;(3)社会心理因素是脑卒中患者睡眠的重要因素之一。脑卒中患者发病后出现角色转换，肢体瘫痪甚至危及生命，其独立性和日常生活能力下降，安全感和价值感消失，心理负担加重，因此脑卒中患者易出现焦虑、恐惧、悲观等消极情绪，从而引起睡眠障碍［13］。

国外有研究发现，脑卒中后睡眠障碍是疾病较重的一个标志，多发生于高龄患者［14～16］。本研究却发现年龄＜50岁脑卒中组PSQI总分明显高于其它年龄组脑卒中患者，提示年轻的急性脑卒中患者存在更显著的睡眠障碍。本研究推测这可能与国内年轻的急性脑卒中患者更易发生抑郁障碍有关。对脑卒中组进行分层分析发现，女性患者及年长患者睡眠障碍所占比例较高，与国外报道相类似［16］，这提示女性患者及年长患者急性脑卒中后更容易发生睡眠障碍，其原因可能与女性的生理特点及心理状态有关，使得女性脑卒中后较男性更易发生睡眠障碍［17］。

本研究结果同时发现，脑卒中组中与非睡眠障碍患者相比，睡眠障碍患者有更严重的神经功能缺损和更差的日常生活能力，提示脑卒中后睡眠障碍可能为病情严重程度的一个标志。两者可能互为因果，影响患者神经功能的恢复及预后，这与国内报道一致［7，8］。

本研究分析了77例急性脑卒中患者睡眠障碍的临床异质性，发现急性脑卒中组睡眠质量、入睡时间、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍五因子得分及PSQI总分均明显高于对照组(P＜0.05)，这提示急性脑卒中患者睡眠障碍的各因子方面与对照组比较存在明显的临床异质性，此为脑卒中患者睡眠障碍的分型诊断及个体化治疗提供了理论依据。

1 Leppavuori A，Pohjasvaara T，Vataja R，et al.1 nsomnia in ischemic stroke patients. Cerebrovasf Dis，2002，14(2):90-97.

2 中华神经学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6):379-380.

3 刘贤臣，唐茂芹，胡 蕾，等.匹兹堡睡眠质量指数的信度和效度研究.中华精神科杂志，1996，29(2):103-107.

4 Duncan PW，Jorgensen HS，Wade DT. Outcomemeasures in acute stroke trails:a systematic review andsome recommendation to improve practice. Stroke，2000，31(6):1429-1438.

5 Goldstein LB，Bertels C，Davis JN. Intervater reliability of the NIH stroke scales. Arch Neurol，1989，46(6):660-662.

6 游国雄.脑血管病与失眠和睡眠呼吸障碍.中华老年心脑血管病杂志，2003，5(2):426.

7 孙 阳，董文翊，刘 芳，等.脑卒中患者的睡眠障碍及其相关因素分析.中国神经精神疾病杂志，2007，33(12):744-746.

8 周 际.卒中患者睡眠障碍特点及影响因素分析.中国脑血管病杂志，2005，2(4):173-174.

9 Rittman M，Hinojosa MS，Findley K. Subjectivesleep，burden，depression，and general health among caregivers of veterans poststroke. J Neurosci Num，2009，41(1):39-52.

10 Hermann DM，Bassetti CL. Sleep-related breathing and sleep-wake disturbanees in isehemic stroke. Neurology，2009，73 ( 16 ): 1313-1322.

11戴 萍，周志明.卒中后睡眠障碍.国际脑血管病杂志，2007，3(1):15-23.

12于 岚，武 祺，关 颖.等.急性脑梗死患者脑脊液兴奋性氨基酸水平的变化及其临床意义.临床神经病学杂志，2005，18(2):373.

13 Leppavuori A，Pohjasvaara T，Vataja R，et al. Insomnia in ischemic stroke patients. Cerebrovasc Dis，2002，25(1):19-28.

14 xi Z，Luning W. REM sleep behavior disorder in a patient with pontine stroke. Sleep Med，2009，10(1):143-146.

15 Kim CR，Chun MH，Han EY. Effects of hypnotics on sleep patterns and functional recovery of patients with subacute strok. Am J Phys Med Rehabil，2010，89(4):315-322.

16 Sterr A，Herron K，Dijk DJ，et al. Time to wake-up:sleep problems and daytime sleepiness in long-term stroke survivors. Brain，2008，22 (7-8):575-579.

17 Autret A，Lucas B，Mondon K，et al. Sleep and brain lesions:acritical review of the literature and additional new cases. Neuro Physiol Clin，2001，31(3):356-375.