尿中微量白蛋白与脑梗死患者病情严重程度、预后及复发的关系

冯小芳 黄立宏 黄流清

脑血管病的发病率、致死率、致残率和复发率较高，其中87%为脑梗死［1］。微量白蛋白尿是脑梗死的危险因素，并且独立于性别、年龄、高血压病、血脂异常、肾功能异常，其危险性随尿微量蛋白的增加而增加［2］。近年来，许多研究表明尿微量白蛋白与脑梗死的发生、发展及预后密切相关。本研究采用前瞻性队列研究，旨在观察微量白蛋白尿与脑梗死患者病情严重程度、预后及复发的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

2010年05 月～2012年05月在上海长征医院和闸北分院神经内科就诊的初发脑梗死患者86例，其中男52例，女34例，年龄48～72岁，平均年龄(56.4±13.7)岁。入组标准:(1)脑梗死诊断符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的标准［3］;(2)头颅CT或MRI可以看到主病灶存在;(3)尿蛋白定性阴性，血尿素氮和肌酐检测均正常;(4)没有严重的合并症(恶性肿瘤、肝硬化、肾功能不全、心力衰竭等)。排除标准:(1)头颅CT或MRI发现颅内出血性病灶;(2)尿白蛋白排泄率＞300mg/24h;(3)心源性脑栓塞患者;(4)伴有以下情况者，即泌尿系疾病、各种原因引起的肾功能不全、各种原因引起的大量蛋白尿、各种原因引起的有症状的心功能不全、近期使用ACEI、ARB等影响尿白蛋白药物者;(5)随访依从性差。将符合上述标准的患者根据尿白蛋白排泄率分为2组:MAU组36例，尿白蛋白排泄率30～300mg/24h;NAU组50例，尿白蛋白排泄率＜30mg/24 h。2组患者的性别、年龄、BMI、血压、治疗措施等相匹配。

1.2 方法

1.2.1 尿白蛋白排泄率测定 采用免疫比浊法定量测定24h尿白蛋白，所有患者1周内均不连续测量3次，取平均值，尿白蛋白排泄率=24h尿量(L)×尿白蛋白含量(mg/L)。

1.2.2 病情严重程度及预后评定 入院时内采用美国国立卫生院卒中评分(NationalInstitutesof HealthStrokeScale，NIHSS)及格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaStroke，GCS)评分评定患者的病情严重程度;用Barthel生活指数(Barthelindex，BI)评定日常生活能力，用改良的Rankin量表(modified RankinScale，mRS)评定病残程度，并于脑梗死后3、12、24月时再次进行BI及mRS评分。

1.2.3 脑梗死复发 随访2年，观察脑梗死复发情况，复发的定义为(1)出现新的神经功能缺损症状;(2)初发症状、体征加重，且排除进展性脑卒中;(3)上述情况均经头颅CT或MRI检查证实。

1.2.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，2组均数比较采用两样本t检验，同组治疗前后均数比较采用配对样本t检验，2组率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NIHSS及GCS评分

MAU组入院时NIHSS评分高于NAU组(P＜0.05)，GCS评分低于NAU组(P＜0.05)(表1)。

表1 2组入院时NIHSS、GCS评分比较(¯x±s，分)

2.2 BI评分及mRS评分

MAU组BI评分在入院时、脑梗死后3、12、24月均低于NAU组(P＜0.05)(表2);MAU组mRS评分在入院时、脑梗死后3、12、24月均高于NAU组(P＜0.05)(表3)。

表2 2组入院时、脑梗死后3、12、24月BI评分比较(¯x±s，分)

表3 2组入院时、脑梗死后3、12、24月mRS评分比较(¯x±s，分)

2.3 随访2年脑梗死复发情况

随访2年MAU组再发1次6例(16.67%)，再发2次3例(8.33%)，再发3次及以上者1例(2.78%);NAU组再发1次5例(10%)，再发2次2例(4%)，再发3次及以上者0例(0%);MAU组均高于NAU组(P＜0.05)。

表4 2组脑梗死患者2年再发情况比较

3 讨论

尿微量白蛋白(Microalbuminuria，MAU)是指常规尿蛋白检查阴性，但用放射免疫或者酶联免疫等敏感方法才能检测到尿微量白蛋白或检出尿白蛋白排泄率增加，它是反映肾小球疾病和损伤的一个非常灵敏的指标，最早用于肾脏疾病的早期诊断，但近年大量资料显示微量白蛋白尿同时也是全身血管受损的标志［4～8］，如糖尿病患者MAU的阳性率是16%～39.8%;高血压病患者MAU阳性率是11%～36.5%;糖尿病合并高血压病患者MAU阳性率为42.9%;急性缺血性脑卒中患者MAU阳性率为35%～46.1%，而正常人仅仅5%～8%。进一步研究提示，MAU能促进动脉硬化［9，10］，故本研究推测在冠心病、心力衰竭、代谢综合征、急性脑血管病等相关疾病发病机制中起到重要作用。

本研究结果显示急性脑梗死患者MAU阳性率达到41.9%(36/86)，这与以往报道相似。进一步研究发现脑梗死患者的MAU与NIHSS评分、GCS评分存在关系，提示MAU可以反映脑梗死患者病情或神经功能缺损程度。曾有报道发现脑卒中早期有MAU的患者影像学表现更加严重［11］。大血管脑卒中的患者中MAU发生率更高［12］。本研究还进行远期预后和复发的2年随访，结果发现MAU阳性与功能预后和复发有关，MAU组的BI评分在入院时、脑梗死后3、12、24月均低于NAU组，mRS评分各时点均高于NAU组，复发率较高。Sander［13］等观察了1167例缺血性卒中患者，发现MAU阳性率为33.1%，这些患者有更高的房颤、冠状血管疾病、心力衰竭、周围血管疾病发生率，且内膜中层厚度增高、踝臂指数下降，并认为这些均有可能导致病情更加严重及再发率增高［14］，甚至预测预后不良。

MAU作为血管受损标志，参与脑动脉粥样硬化的机制不明［15］，可能涉及(1)有MAU患者的内皮功能及细胞外基质的改变导致血管通透性的增加致脂质进入血管壁，促进动脉粥样硬化;(2)在许多急慢性疾病中MAU作为各种炎症刺激的补体激活，巨噬细胞、中性粒细胞及内皮激活等的最终通路与血管通透性增加有关［5］。有学者认为，MAU的出现是全身血管功能异常的早期表现［16，17］，也有学者认为，急性缺血性脑卒中患者出现MAU的高发率与氧化应激有关［18］，作为脑卒中的独立危险因素，MAU越来越受到广大学者的重视，本研究结果也进一步表明脑梗死伴MAU者病情较重、预后较差，复发率更高，MAU的检测简单易行，在临床工作中应该及时发现及尽早干预MAU，以改善脑梗死患者的病情、预后，减少复发。

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