青年脑梗死患者的脑血管造影表现特点

石向群 张 亮 张志强 汪 泳 罗红波 邵少举 陈丽萍

虽然青年脑梗死占全部脑梗死比例不大，约为10%左右，但近年来青年脑梗死的发病人数呈逐年增多趋势，且有年轻化趋势，青年脑梗死年发病率约为6～20/10万［1］。脑卒中不仅给患者带来沉重生活、经济困难，同时给社会和家庭也带来同样的负担，为了进一步认识青年脑梗死患者的血管病变特点，为实施更恰当的治疗方案提供依据，本研究分析本科住院的经影像学诊断的青年脑梗死患者的临床资料和脑血管造影表现，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择兰州军区兰州总医院神经内科2006年10月～2013年5月收治入院的首发急性青年脑梗死患者。纳入标准:年龄18～45岁，脑梗死诊断标准参照第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准［2］，并均经过头颅CT或MRI检查证实存在责任病灶者;发病时间≤72h，有明确的局灶性神经功能缺损的症状和体征。排除标准:年龄大于45岁或小于18岁的脑梗死患者，合并心、肺、肝、肾功能衰竭患者，继发出血性脑卒中、脑肿瘤或脑外伤后，明确合并颅内感染。

1.2 分组标准 依据OCSP分型［3］标准进行临床分型:(1)全前循环梗死组(totalanteriorcirculation infarct，TACI);(2)部分前循环梗死组(partialanteriorcirculationinfarct，PACI);(3)后循环梗死组(posteriorcirculationinfarct，POCI);(4)腔隙性脑梗死(lacunarinfarct，LACI)。

1.3 标准定义及检查 所有患者在入院后3d内完成心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能检查，无肝肾功能障碍、凝血功能障碍者于病程2周内完成全脑血管造影检查。颅内外血管狭窄程度分级标准:狭窄50%以内为轻度、狭窄50%～70%为中度、狭窄70%以上为重度，狭窄计算方法参考相关文献［4，5］，狭窄程度大于30%的狭窄病变统计为血管狭窄性病变;无前向血流为闭塞。高血压病诊断标准:收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mm Hg;心脏疾病史:既往因心脏疾病住院治疗史;糖尿病诊断标准:空腹血糖≥710mmol/L，餐后2h血糖≥1111mmol/L;吸烟史:≥10支/d、≥12个月。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件包，计数资料采用χ2检验，计量资料采用方差分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 共收集符合纳入标准和排除标准的青年急性脑梗死患者共48例，其中男39例，女9例，年龄21～45岁、平均年龄(35.5±8.9)岁，男性明显多于女性、男女比例为4∶1。OCSP分型构成为TACI6例、PACI16例、POCI8例、LACI18例。各型脑梗死组年龄、性别、心脏病史等动脉硬化相关危险因素分析见表1，所有相关危险因素在各型脑梗死组之间差异均不明显(P＞0.05)。住院治疗期间无死亡病例，发生出血转化3例。

表1 各型脑梗死组基本情况的构成

2.2 脑梗死患者的脑血管造影 总体阳性异常率为56.3%(27/48)，血管病变特点:(1)血管病变为动脉夹层、狭窄或闭塞改变，多数狭窄表现为中-重度狭窄，但侧枝代偿多数较好;(2)多血管病变突出，没有1例患者仅存在单一血管单一处病变，图1是一典型病例血管造影表现。此外，该类病例的脑血管存在普遍性变细现象，尤其颈内动脉颅外段表现得更加突出;狭窄、闭塞血管病变周围均见到数量不等的新生血管，并建立较好的侧枝循环代偿，代偿途径包括软脑膜血管增生、颅外血管与颅内血管的交通建立。多血管联合病变分布情况:颈动脉、椎动脉联合病变5例;颅内、外联合病变11例。病变血管分布状况及病变程度见表2。

表2 各型脑梗死患者的血管狭窄性病变分布状况

2.3 青年脑梗死患者OCSP分型与血管病变的关系 各组总体阳性率的差异不明显(P＞0.05)。

图11个典型病例的血管造影 A、B显示左侧颈内颅外颅内肠狭窄病变;C、D显示右侧颈内动脉颅外颅内狭窄病变;E显示右侧椎动脉通过Willis环供血全脑。

表3 青年脑梗死类型与血管病变分布情况

3 讨论

3.1 青年脑梗死的病因和危险因素

本研究发现在青年脑梗死病例中依然是男性占多数，累及较大血管病变的比例较大，分析东西方不同人群的青年脑梗死相关文献［6～8］，可以发现青年脑梗死常见病因依然以动脉硬化多见，还有心源性栓塞、非动脉硬化性血管病以及血液系统相关疾病，少见病因包括偏头痛性脑卒中以及避孕药相关性脑卒中。青年脑梗死常见危险因素包括高血压病、糖尿病、高脂血症、偏头痛性脑卒中、血管炎、避孕药使用以及吸烟。由此可以看出，青年性脑梗死的血管病变依然是以动脉硬化改变为主。本研究结果显示，心源性脑卒中危险因素相对较低，这可能与本研究使用的标准有关，即仅依赖于询问既往有无心脏疾病史有关，而其他病因结果相似。

3.2 青年脑梗死血管病变的特点

本研究结果显示青年脑梗死以前循环多见，血管病变自然多分布于前循环，主要集中于颈内动脉颅内外段以及大脑中动脉，颈外动脉没有发现阳性病例，椎动脉系统相对少见。血管病变形态:狭窄、夹层多见，严重时导致病变血管闭塞。血管病变广泛，同时累及多血管以及串联病变极为常见，而且多数侧枝循环建立良好，结合临床发现血管病变严重程度与脑卒中后神经功能缺损程度存在不匹配现象，即神经功能缺损程度较轻而血管病变程度严重。产生这一现象的原因主要与多数病例侧枝循环建立良好有关。血管病变阳性发现率高于既往文献的报道［6～8］，其可能的原因与评估血管的方法不同有关，文献报道的多数通过超声方法进行评估，或部分病例使用了血管造影方法。

3.3 青年脑梗死预后

本研究结果显示本组病例住院期间无死亡病例出现，出血转化3例，均为前循环梗死病例，2例TACI、1例PACI。由此说明青年脑梗死短期预后尚好，严重不良预后病例少。究其可能原因与造影所见多数患者侧枝循环建立良好有关。侧枝建立的途径包括大脑前后交通动脉开放的一级侧枝循环的建立软脑膜新生血管的二级侧枝循环的建立以及病变局部新生血管的三级侧枝循环的建立。相关文献发现，青年性脑卒中与其他年龄段的脑卒中相似，同样存在复发的风险，其复发的风险可能高于老年组，因为其预期生存期长［9，10］。

青年脑梗死病例的脑血管病变特点:(1)累及较大血管比例较高，血管病变突出表现为狭窄、夹层和闭塞;(2)病变血管处新生血管明显，各型脑卒中之间血管病变分布无明显差异。本研究的缺陷在于本组资料为回顾性分析，且缺乏病例随访，因此结果可能有些偏倚。

1 Carolei A，Marini C，Di Napoli M，et al. High Stroke Incidence in the Prospective Community-Based L’Aquila Registry (1994 – 1998):?First Year’s Results. Stroke，1997，28(12):2500-2506.

2 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6):379-380.

3 Lindley RI，Warlow CP，Wardlaw JM，et al. Interobserver reliability of a clinical classification of acute cerebral infarction. Stroke，1993，24(12):1801-1804.

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5 Samuels OB，Joseph GJ，Lynn MJ，et al. A Standardized Method for Measuring Intracranial Arterial Stenosis. AJNR Am J Neuroradiol，2000，21(4):643-646.

6 Lee TH，Hsu WC，Chen CJ，et al. Etiologic Study of Young Ischemic Stroke in Taiwan. Stroke，2002，33(8):1950-1955.

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9 Nedeltchev K，der Maur TA，Georgiadis D，et al. Ischaemic stroke in young adults:predictors of outcome and recurrence. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76(2):191-195.

10 Putaala J，Curtze S，Hiltunen S，et al. Causes of Death and Predictors of 5-Year Mortality in Young Adults After First-Ever Ischemic Stroke:The Helsinki Young Stroke Registry. Stroke，2009，40 ( 8 ): 2698-2703.