高血压肾损害的中医药治疗与研究

冯昱斌，方祝元

(1.南京中医药大学，江苏南京 210023;2.江苏省中医院，江苏南京 210029)

临床上将高血压造成的肾脏结构和功能的改变称为高血压肾损害，主要为小动脉性肾硬化，是导致终末期肾脏病的主要原因之一。

1 高血压肾损害概述

高血压肾损害的临床特点是长期高血压病出现轻度蛋白尿，肾功能损害进展较慢，早期常出现夜尿增多等肾小管功能损害的表现，晚期可出现严重蛋白尿，氮质血症，最终发展为终末期肾病。

由于高血压造成细动脉反复痉挛，内皮细胞受损，内皮间隙扩大，血浆蛋白渗入内皮下间隙;同时内皮细胞及中膜平滑肌细胞分泌细胞外基质增多、平滑肌凋亡，最终管壁被上述物质替代，发生玻璃样变。同时，高血压致压力改变，造成肌型小动脉内膜胶原纤维及弹力纤维增生，内弹力膜分裂，中膜平滑肌细胞增生、肥大、伴纤维增生，造成血管壁增厚，管腔狭窄。进而导致小球供血明显减少，造成肾小球和肾小管的缺血性病变。

高血压肾损害的典型病理表现为肾小动脉的肌内膜肥厚和(或)细小动脉的玻璃样变，进而导致肾小球及肾小管的缺血性改变。另有一部分肾单位由于高灌注、高滤过和高跨膜压，引起肾小球肥大以及继发性局灶节段性肾小球硬化，后期表现为肾小球废弃性或固化性硬化，以及肾小管萎缩及间质纤维化。

高血压引起的肾损害的临床发病年龄一般在40～60岁，由于肾小管缺血性病变、浓缩功能减退而出现夜尿增多、低比重尿和尿渗透压降低;早期尿检查常阴性或仅可发现轻度蛋白尿，如尿微量白蛋白、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(简称尿NAG酶)及β2-微球蛋白(简称β2-MG)等增多。24 h尿蛋白定量一般不超过1.5～2.0 g，蛋白尿量与血压增高成正比，降压治疗后蛋白尿会减少。镜检有形成分(红细胞、白细胞、透明管型)少。早期肌酐清除率可升高，逐渐出现肌酐清除率下降，氮质血症(血肌酐增高)并渐进发展至尿毒症。

2 高血压肾损害的临床诊断

2.1 必要条件 (1)原发性高血压;(2)出现蛋白尿前一般已有5年以上的持续性高血压;(3)有持续性蛋白尿(一般为轻、中度)，镜检有形成分少;(4)有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变;(5)除外各种原发性肾脏疾病;(6)除外其他继发性肾脏疾病。

2.2 辅助条件 (1)年龄在40～50岁以上;(2)有高血压性左心肥厚、冠心病、心力衰竭病史;(3)有脑动脉硬化和(或)脑血管意外病史;(4)肾小管功能损害先于肾小球功能损害;(5)病程进展缓慢。

2.3 其他 临床诊断困难时，可做肾活检行病理诊断。鉴别诊断:当与肾实质性高血压、糖尿病肾病、高尿酸性肾病、原发性醛固酮增多症等相鉴别［1］。

3 高血压肾损害的辨证论治

在高血压肾损害的西医药治疗过程中，中医药可以全程参与，能防止、缓解或改善高血压肾损害。古人尚无高血压肾损害的认识，但据其临床演变过程可归属于中医“眩晕”、“水肿”、“癃闭”等范畴。《素问·至真要大论》认为眩晕的产生乃“诸风掉眩，皆属于肝”;《灵枢·卫气》认为“上虚则眩”;汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，提出“无痰不作眩”。水肿的产生在《素问·水热穴论》有过论述:“其本在肾”;《素问·至真要大论》又指出“诸湿肿满，皆属于脾”。究其病因，可归结为情志失调、饮食不节、劳逸失度、七情内伤、人体禀赋等有关。高血压肾损害病位在肾、肝，涉及脾、心、脑。病理性质本虚标实，肝、脾、肾气阴两虚为本，阳亢、痰浊、瘀血、水湿为标。临证时应根据证候之标本、缓急、主次详加辨治。

3.1 阴虚阳亢证 临床表现:眩晕，头痛，视物模糊，耳鸣，健忘，腰膝酸软，五心烦热，心悸欲呕，口干口苦，面色潮红，尿黄，舌质红苔薄白或薄黄，脉弦细。

病因病机:长期的精神紧张或忧郁恼怒，可使肝气失疏，气郁化火，致肝阴暗耗，肝阳上亢，风阳升动，上扰清空，发为眩晕。肝阳上亢，下汲肾阴，肾阴亏虚，封藏失职，精气流失而出现蛋白尿。

治法:滋阴潜阳。方剂:天麻钩藤饮合六味地黄丸加减。常用药:天麻15 g，钩藤10 g，生石决明30 g，川牛膝15 g，桑寄生15 g，夜交藤15 g，熟地15 g，山茱萸 12 g，茯苓 15 g，泽泻 15 g，牡丹皮 12 g 加减:肝火盛者可加菊花以清泄肝火;阳亢动风之势者可加生龙骨、生牡蛎、珍珠母以镇肝息风，便秘者可加火麻仁、首乌以润肠通便，心肝火旺者加黄连、栀子。

3.2 肾气不固证 临床表现:头晕，腰酸，夜尿频甚或不禁，尿后余沥，或有男子滑精早泄，女子带下清稀，舌淡苔薄白，脉沉弱。

病因病机:年老肾虚，或久病失养，肾气亏耗，失其封藏固摄之权，出现夜尿多，尿中精微物质下泄而出现蛋白尿。

治法:益气固摄。方剂:五子衍宗丸加减。常用药:菟丝子15 g，五味子10 g，枸杞子12 g，覆盆子12 g，金樱子15 g，芡实12 g，桑螵蛸12 g，白术12 g，莲子15 g，车前子15 g。

加减:夹有湿浊证见恶心呕吐，纳呆腹胀者可加木香、藿香、法半夏以健脾化湿;若浮肿、心悸、尿少者可加泽泻、猪苓、茯苓皮以利尿泄浊;若夹瘀血症见肌肤甲错，皮下瘀斑，舌质黯者可加桃仁、红花、当归以活血化瘀，阴虚者加墨旱莲、女贞子。

3.3 湿瘀交阻证 临床表现:面色晦暗无华，腰酸痛，乏力或水肿，腹胀，纳呆，口干不欲饮，唇舌紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉濡或涩。

病因病机:饮食不节，过食肥甘厚味损伤脾胃，健运失司，水谷不化，湿浊内阻，气机运行不畅，气滞血瘀或久病瘀血阻络，湿瘀交阻，三焦气化不利，水液代谢失常，发为水肿。

治法:活血化瘀利湿。方剂:桃红四物汤加减。常用药:桃仁10 g，红花6 g，生地15 g，川芎15 g，当归 12 g，赤芍 15 g，黄芪 18 g，地龙 10 g，泽泻 18 g，佩兰15 g。

加减:湿重欲呕者可加法半夏、藿香以化湿止呕，腰痛者可加田七，以加强活血止痛之功，水肿明显者可加茯苓皮、猪苓以健脾利水。

3.4 脾肾阳虚证 临床表现:纳少腹胀，恶心呕吐，身重困倦，形寒肢冷，面色苍白，腰膝酸冷，面浮肢肿，舌淡，体胖有齿印，苔白厚腻，脉沉迟。

病因病机:年老肾阳虚衰，或久病损伤阳气，肾阳虚衰不能温煦脾阳而致脾肾阳虚，肾失气化，脾失湿运，湿浊内留，阻滞中焦，胃失和降而出现恶心呕吐。水湿内停，溢于肌肤而为水肿。

治法:温补脾肾。方剂:实脾饮加减。常用药:白术15 g，茯苓 15 g，党参 30 g，木香 10 g，草果 10 g，干姜 6 g，巴戟天 15 g，淫羊藿 15 g。

加减:浮肿甚者可加泽泻、猪苓以加强利水;夹瘀者可加桃仁、红花以加强活血;大便秘结者可加首乌、大黄以通便泻浊。

4 老中医治疗高血压肾损害经验

方祝元教授认为高血压病程中，血压的上升及各种临床症状是疾病之标，脏腑气血失和，阴阳失调是病之本。治疗关键在于使人体内在的气血阴阳恢复平衡和谐的状态，而非单纯的控制血压。标本的对立统一，又决定了要根据疾病的不同阶段，采取标本同治，或先治标后治本等不同方法。所以现代的中医在治疗高血压及其肾损害的关键是注意求本，兼顾治标［2］。

邹燕勤教授［3］认为，高血压肾损害应当进行分期辨证。其认为高血压病日久及肾，损伤肾之气阴，痰浊瘀血内生，同时提出高血压病的发病亦与肾气不足有关。根据病情演变的不同阶段，临床上应分期辨治。早期患者以头晕，头痛，面红，口干等阳亢、阴虚、阴虚阳亢证候为主要表现，临床多以滋阴，益肾，潜阳，熄风为主要治疗大法，佐以活血，化痰等。及后，患者出现夜尿，多尿，尿中蛋白增多等精微物质下泄的肾气不固，失于封藏证候，临证当细辨证候表现治以益气养阴，补肾固摄，熄风潜阳，活血化瘀，化痰软坚等法，若兼见水肿、尿少等证，则酌加化气利水之品。晚期患者脾肾衰败，阴阳俱虚，津血不运，留为湿浊瘀血，阻于肾络，客于脾土，乘于阳位，上犯清窍。表现为少尿，夜尿，乏力，纳差，恶心，呕吐，口中尿浊味等，同时还可见心、脑等其他脏器损害，如心悸、胸闷痛、偏瘫、失语等证。治当补益脾肾，和络泄浊，兼以活血祛瘀，化痰熄风。用药主张扶正祛邪，注意顾护正气，缓攻缓泻，轻药重投等后期指导原则。

时振声教授主张治疗蛋白尿应注意辩证施治。蛋白尿是肾脏疾病常见的症状，临床上见到持续性蛋白尿往往意味着肾实质的损害，特别是在高血压病程中。但是蛋白尿的多少不一定反映肾脏病变的严重程度，当蛋白尿由多变少时既可反映肾脏病变有所改善，也可能是大部分肾小球纤维化，滤过的蛋白质减少，肾功能日趋恶化，病情加重。中医对蛋白尿的认识，主要是根据蛋白尿产生的病因病机来辨证论治。蛋白质是人体的精微物质，尿中出现蛋白可以从脾肾两虚来理解，脾虚则健运失司，清浊不分，肾虚则气化无权，封藏失司，以致精微下泄。健脾固肾对某些病人有一定治疗效果，但多数病人效果并不显著。这是因为临床上的情况是复杂的，由于五脏相关，其他各脏的功能失常可以影响脾肾，兼夹各种邪实也可影响脾肾。“必伏其所主，而先其所因”，故治疗上用补益脾肾、滋养肾阴、益气养阴等扶正方法外，还强调结合病机，采用清热解毒、活血化瘀、祛风胜湿等方法，若病情复杂可以数法合用。

涂晋文教授［4］对于高血压肾损害以补肾平肝立法，临床常用杞菊地黄汤及镇肝熄风汤加减:生龙牡各30 g，生地黄、山药、山茱萸、茯苓、枸杞子、赤白芍各15 g，泽泻、丹皮、杭菊花、地龙各10 g，怀牛膝15～20 g。并重视分期治疗:高血压期多从肝论治，滋肾平肝同时加用镇肝熄风、柔肝清肝之品，见脾虚湿盛着以半夏白术天麻汤加减;肾损害期多为肝肾阴虚，并兼见气虚，同时注意微观辨证，注意补虚同时加用活血药;肾衰竭期多为阴损及阳，阴阳两虚，正虚邪盛，应坚持补虚总原则，常选用菟丝子、仙灵脾等温而不燥之品，具体用药因人制宜，配合利湿、清热、解毒等药物。

叶景华教授［5］认为水不涵木，内风扰肾是高血压肾损害的病机关键，多用天麻、钩藤以平肝潜阳，牛膝、二地黄以补肾填精;髙血压肾损害蛋白尿的出现多由于脾肾亏虚，多用黄芪与芡实以脾肾同补，以金雀根和薏苡仁根健脾泻浊，桑寄生和鹿衔草祛风补肾;其同时认为肾络瘀阻是肾损害发生发展的病机，因而必须将活血通脉贯穿治疗的始终。

5 高血压肾损害的理论创新

5.1 早期发现 传统观点认为［6］，由原发性高血压引起的肾脏损害多发生在高血压持续数年以后。多数原发性高血压患者在心血管内科就诊，当肾脏病医生诊断高血压肾损害时，多已超过了早期阶段，或已发生明显的肾脏损害，或已经合并肾功能减退。因此，临床工作中如果注意发现早期诊断标志物的改变对早期识别高血压肾损害有很大帮助。

基于对高血压肾损害病理生理学研究的不断深入，关于高血压肾损害的诊断标志物，经历了由反映肾功能减退的指标→反映肾小球损害或肾小管损伤的指标→反映肾小血管内皮功能病变的指标→反映肾单位早期功能性改变的指标4个阶段的演变过程。

高血压肾损害中反映肾功能减退的实验室常用指标是血清肌酐升高、血清胱抑素C升高或估算的肾小球滤过率(eGFR)降低。如发生了肾功能减退，除非合并急性加重因素，否则病变多已经不可逆转。反映肾小球损伤的常用指标是蛋白尿及血尿，蛋白尿多为轻到中度，血尿也不明显。一般而言，在缺血状态下肾小管较肾小球更为易感，因此反映肾小管损伤的常用指标如尿NAG酶及尿β2-MG等可有升高。后期合并远端肾小管功能损害，可出现尿液浓缩和稀释功能障碍。由于高血压肾损害以肾小动脉及细小动脉为主要病理改变，继而引起肾小球缺血性改变。因此，反映血管内皮功能障碍的尿微量白蛋白成为高血压肾损害的早期标志物。微量白蛋白尿升高可以先于尿检异常，是反映高血压肾损害的早期指标。留取随机尿测定尿白蛋白和肌酐的比值(A/C)即可进行高血压肾损害的早期临床筛查。最新根据对高血压患者临床随访和自发性高血压动物模型的研究显示，有些高血压肾损害的肾小球滤过率呈现先高后低的抛物线型改变，肾小球高滤过被认为是引起尿微量白蛋白的重要原因。由于肾小球高滤过是功能性改变，因此，检测肾小球高滤过发现早期高血压肾损害，有利于及时纠正，并使疾病逆转。

5.2 早期治疗 及时、有效、达标地控制血压是防治各种高血压并发症的有效手段［7］，良好控制血压可有效地防治高血压肾损害。除此之外，高血压肾损害的早期发现也使我们可以早期对其进行更针对性的治疗。基于高血压肾损害的病理变化的认识，再结合中医理论就有相应的病机，同时结合临床上的宏观辨证，可以制定既体现出中医对高血压肾损害微观病理变化为要素的局部治疗，又有宏观辨证为依据的整体调节，达到了局部与整体，辨病与辨证治疗的结合，改善本病的预后。

本病肾单位减少为主要表现的肾精亏虚证属本虚证的重要内容;而肾小球入球小动脉管壁增厚，血浆浸渍，玻璃样变性，毛细血管基底膜缺血性皱缩，细动脉管壁玻璃样变，小叶间动脉和弓状动脉分支管壁增厚等病理改变为痰瘀阻络和肾络风动证，肾小球节段性硬化、肾小管萎缩，肾间质纤维化为肾络成积证，皆为标实证的主要方面。本虚标实之间常互相影响，既可以因虚致实，又可以因实致虚，二者密切相关，互为因果。在高血压肾损害过程中，最早出现的是肾之阴精亏虚，肝风内生;进一步出现络体失柔、络道狭窄之痰瘀阻络之病理，伴随着这一病理的逐渐加重，则痰瘀日渐化生内风，并与肝风相煽为害，导致肾络风动;病情的进展，终至出现络息成积的病理变化［8］。

6 高血压肾损害的中药现代研究

6.1 单味中药研究 (1)蛋白尿是现代医学的概念，根据其性质及来源在中医学理论中应属于“精”的范畴。是构成人体和维系人体生命活动的基本物质，精气在人体内宜藏不宜泄［9］。益气涩精药可以抑制体外大鼠系膜细胞的增殖，减轻炎细胞的浸润与肾内固有细胞的活化，延缓肾纤维化的进展，与血管紧张素转换酶抑制剂有相似的疗效。如黄芪、当归、人参、金樱子、芡实等。

(2)清热利湿药具有消除氧自由基、保护肾小球及肾小管等作用;同时可以调节细胞免疫功能、抑制体液免疫反应程度等减轻免疫循环复合物介导的肾损伤作用。如黄蜀葵花、白花蛇舌草、藤梨根、蜀羊泉、荔枝草、青风藤等。

(3)活血化瘀药可通过抗氧化和钙通道阻滞作用，改善肾小球微循环，从而降低肾小球毛细血管阻力，减轻蛋白尿;还可通过抗凝和减少血小板凝聚，从而减轻血尿;并且可以清除免疫复合物、吸收增生病灶、抑制肾小球纤维化。如丹参、赤芍、三七、全虫、地龙、乌梢蛇、水蛭等。

6.2 复方研究 严冬、方祝元等［10］以肝肾阴虚、瘀阻肾络作为高血压肾损害早期的主要病机，自制清肝补肾、活血通络的潜阳育阴颗粒，方以制首乌、鬼针草为君药以清肝热降压、养肝肾保肾固精;以山萸肉、玄参为臣药温补肝肾、滋阴降火;以牛膝、泽泻为佐药引火下行、利水渗湿;“三补三泻”，以清肝热为主，兼滋养肝肾通络。他们首先观察了40例高血压肾损害早期患者，以症状积分、尿β2-MG、尿NAG酶，尿微量白蛋白为评价指标，与单纯非洛地平组进行比较，发现加用潜阳育阴颗粒的治疗组，患者临床症候积分明显低于对照组，且在降低舒张压方面明显优于对照组;治疗组在治疗后尿β2-MG、尿NAG酶有显著下降，尿微量白蛋白明显下降，且在降低尿β2-MG方面明显优于对照组。方中鬼针草具有抗炎、抗高血压、抗高血脂等作用［11］。陈艺等［12］选取14周龄雄性自发性高血压大鼠为研究对象，给予潜阳育阴颗粒进行干预，证实其对自发性高血压大鼠具有降压效果，其显效时间虽不及缬沙坦，但随着给药剂量及时间的增加，降压效果越显，呈正相关性，在给药6周后其降压效果与缬沙坦不相上下，成为理想的降压药物，且潜阳育阴颗粒干预后明显降低自发性高血压大鼠尿微量白蛋白、尿NAG酶的含量，且其剂量大小与疗效呈正相关性。

李广兵等［13］研究发现，高血压肾损害患者在整体上其肾小球的血液供应是处于缺血状态的;虽然也有处于高灌注及代偿状态的肾小球，那仅是极小一部分，而缺血的肾小球占绝大多数。此与中医学的“血瘀失荣”理论十分吻合。故以补气活血化瘀为法，以补阳还五汤加味(基本方:黄芪30 g，益智仁 10 g，当归 10 g，赤芍 15 g，川芎 10 g，桃仁 10 g，红花10 g，地龙12 g。常用加减:头痛者，加菊花、钩藤;口干咽燥、舌红少津者，加知母、麦冬;下肢浮肿者，加汉防己、茯苓;大便干结者，加火麻仁)。并在研究中发现，这类患者血清中一氧化氮(NO)及内皮素-1(ET-1)出现紊乱状态:NO降低而ET-1升高，其结果则是血管的收缩，微循环的障碍。而补阳还五汤可显著提高血清中NO、降低ET-1的水平，从而显著改善了肾脏微循环，纠正了肾脏的缺血状态，因而“瘀血去，新血生”。笔者认为，中医与西医理论都不应该固步自封，不断地融合创新才能共同推动医学的进步。

7 其他中医疗法

针灸、中药灌肠、穴位贴敷、推拿均对高血压肾损害有补充治疗作用，可酌情使用。如陈玲等［14］通过临床研究发现，肾俞为补肾要穴，膏肓有补养气血、补虚培元的作用，为消蛋白尿经验穴，白环俞有益肾固精的作用。

8 预防与护理

8.1 预防 注意劳逸结合，保证足够睡眠，调畅情志，稳定心态，适当锻炼，戒烟控酒，平衡饮食，低盐、低脂饮食，食盐摄入量控制在3 g·d-1以下。应积极控制高血压，选用对肾脏有保护作用的降压药物如血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙离子拮抗剂等。限制钙盐的摄入，控制高血糖、高血脂，避免高蛋白饮食的摄入，避免肾损害药物的使用等。

8.2 护理 (1)一般护理:生活有规律，养成良好的生活习惯。避免过度劳累，可适当参加太极拳、气功等健身活动。戒烟，戒酒，饮食宜清淡。

(2)饮食护理:饮食宜清淡，尽量低盐饮食，忌食肥甘厚味，进入肾功能不全者应高热量，优质低蛋白及低磷饮食。

9 结语

在江苏省中医院的临床实践中，本文所阐述的内容正切切实实地使广大患者受益;对高血压肾损害的研究，导师方祝元领导的团队也做了大量的工作，其几十年临床与科研经验认为:中医治疗具有多靶点、多环节、双向平衡等整体调节作用，侧重于恢复自身抗病能力，现代中医应吸取西医治疗针对性强等长处，并将传统理论与现代医学研究相结合。本文以高血压肾损害为例，阐述导师的上述思想，供临床与科研工作者参考。

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