锁骨下动脉损伤的显微外科救治临床研究

王国宝，幸超峰

(1.安徽中医药大学中西医结合医院显微外科，安徽合肥 230031;2.解放军第153中心医院全军创伤骨科中心，河南郑州 450042)

锁骨下血管损伤病情危重，多伴有失血性休克及全身多发伤，占大血管损伤的1% ～5%，如未及时得到救治或处理不当，可导致晚期肢体不可逆功能障碍，甚至死亡。我院及解放军第153中心医院自2008年2月—2011年12月，共收治27例锁骨下血管损伤的患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者27例，男18例，女9例，年龄12～56岁，平均33.6岁。血管损伤原因:车祸伤19例，锐器伤5例，机器致伤3例。闭合性损伤9例，开放性损伤18例。血管损伤情况:血管血栓形成3例，完全断裂24例，其中血管缺损20例，假性动脉瘤形成1例。合并臂丛神经根性撕脱1例，锁骨骨折5例，肋骨多发骨折并血气胸6例，合并肩胛骨骨折5例。一期修复26例，伤后到肢体通血时间最短3.5 h，最长12 h。二期修复1例，为闭合性锁骨下动脉损伤假性动脉瘤形成，伤后15 d修复。

1.2 手术方法 麻醉方式应选择全麻，仰卧位，肩下垫枕。先行介入球囊封堵控制出血。常规采用锁骨上下联合切口，为充分暴露血管、便于操作，可于锁骨内侧1/3处截取长约3 cm锁骨，有效控制出血后开始解剖游离血管，如血管远近端有血栓形成，应用取栓器取出血栓直至近端喷血良好，远端有出血。修复方法:在10倍显微镜下用6-0无损伤缝合线两定点缝合法缝合。截取锁骨段复位后行钢板内固定。3例血管直接端端吻合;20例取大隐静脉桥接修复，远近端需倒置，其中1例假性动脉瘤患者行旁路血管移植;合并臂丛神经束支部损伤，行神经吻合修复及腓肠神经移植修复，2例全臂丛神经根性撕脱伤患者分期行膈神经、副神经、肋间神经移位、健侧颈7神经移位等多组神经移位术修复。1例因肢体缺血20 h且肢体有碾挫伤，前臂肌肉已广泛变性坏死，于肘关节上截肢。行筋膜间隙切开患者二期减张创面待肢体消肿后给予直接拉拢缝合或植皮。

2 结果

成功26例，直接截肢1例，1例大隐静脉桥接修复术后发生动脉危象，行血管探查术发现移植血管扩张后发生迂曲，导致远端吻合口血栓形成。切除栓塞段后重新吻合通血良好，最终肢体成活。经3个月～2年的随访，经颈动脉造影或血管彩超证实血管通畅良好，查体桡动脉搏动明显，前臂肌肉无缺血肌挛缩，肢体功能恢复理想。3例合并臂丛神经束支部损伤经神经修复后，依据臂丛神经损伤功能评定标准［1］，其肩、肘功能均为优，手功能良。2例合并臂丛神经根性撕脱患者经多组神经移位术后肩、肘功能为良，手功能为可。

3 讨论

3.1 锁骨下动脉损伤的诊断 应仔细询问病史，上胸部，颈根部，锁骨上、下区的外伤均可能发生锁骨下动脉损伤。锁骨下血管损伤后，根据伤口大出血、胸内出血、纵隔血肿、颈根部和锁骨上下区搏动性或张力性血肿、伤部远侧动脉搏动情况、伤肢循环障碍和臂丛神经损伤等表现可诊断锁骨下动脉伤，多数病人合并失血性休克的症状［2］。值得注意的是，损伤位于甲状颈干分支以远时，即使锁骨下动脉完全断裂，由于肩部有较好的侧支循环代偿，其肢体远端缺血症状也多不明显，桡动脉仍可能触及搏动，不可因此而误诊，可借助彩色多普勒、64排CT无创血管造影技术明确诊断 。做到早期诊断，及时治疗，避免误诊，为挽救肢体赢得时间。

3.2 锁骨下动脉损伤的治疗

3.2.1 止血及稳定生命体征 损伤控制理论在锁骨下损伤的治疗方面显得尤为重要，各项治疗必须以止血及稳定生命体征为首要目标，生命体征平稳后再行血管探查修复手术［3］。出血导致的失血性休克是危及病人生命最为凶险的因素。本组患者中失血性休克的发生率为72.3%，主要与患者院前急救止血情况及伤情有关。由于锁骨下血管周围组织较多，间隙小，早期伤口缝合或加压填塞多数能暂时止血。锐器伤与闭合性损伤及钝性损伤患者相比而言，因血管断端无明显挫伤，不易形成血栓，出血往往比较凶险，且术中难以控制出血，根据我们经验，对于此类损伤可先行介入治疗，利用球囊封堵近端血管，不仅可有效控制出血，而且可明确血管损伤具体部位，避免盲目探查。对于后期形成假性动脉瘤或动静脉瘘患者，不能直接从瘤腔或瘘口部位内探查，以免瘤体或瘘口突然破裂引起大出血，通畅采用远近端会师法解剖游离，如动脉瘤或动静脉瘘无法解剖，可行旁路血管移植方法修复，尽可能减少术中大出血风险。

3.2.2 血管重建及合并伤的处理技巧 因大肢体缺血超过6～8 h，肌肉、神经等组织将发生不可逆的变化，所以肢体血运的重建要争分夺秒。对于有合并骨折病人，骨架的建立也是必不可少的，但应以简单、省时为原则，为修复血管争取时间。对血管缺损的处理，如缺损不多，可通过远近端游离及肩关节内收、前驱克服;对于缺损较多的，可自大腿切取大隐静脉桥接修复，修复时必须远近端倒置，为避免血管扩张后造成的迂曲，可将移植血管内预冲肝素盐水，远端夹闭后，先吻合近端，使移植血管充分充血扩张后再吻合远端。本组1例因术中没有充分预估血管扩张后造成的长度变化，造成迂曲及吻合口栓塞。另外，在肢体血供恢复后可修复其他合并损伤，锁骨下动脉损伤往往同时合并有臂丛神经损伤，血供的有效重建将有利于肢体功能恢复。神经修复时机应尽可能选择一期修复，二期手术探查因伤口内大量瘢痕，结构紊乱，难以解剖分离，处理非常困难，一期修复后肢体功能恢复效果要明显优于二期修复［4］。本组合并臂丛神经损伤患者均一期修复。具体方法:对于臂丛束支部损伤，可剪除损伤段，行游离神经移植修复;对于臂丛神经根性撕脱伤患者，一期先行膈神经、副神经移位术。因健侧颈7神经移位、肋间神经移位均不在原切口内进行，可于后期再进行。

3.2.3 并发症的处理 肢体缺血再灌注损伤是大血管损伤患者不可避免的并发症，尤其是筋膜间隙综合征的发生率较高，本组发生率为80.7%，其发生率与肢体缺血时限、损伤严重程度密切相关。为减少再灌注损伤应尽早恢复肢体血供，同时采用一些有效的预防措施，一般主张通血后筋膜间隙预防性切开［5］，肌苷、维生素C等药物的应用。另外，急性肾功能衰竭也是最为严重的全身并发症，其发生原因主要为失血性休克及肢体再灌注损伤产生一些毒性代谢产物对肾脏造成的损伤。如发生急性肾功能衰竭，因早期行血液透析，如透析过程中病情无好转或进行性加重，为挽救病人生命，应尽早行截肢术。

总之，锁骨下动脉损伤病情凶险，应及时得到快速准确诊断。采用微创介入治疗进行球囊封堵可有效控制并减少术中出血［6］。尽快进行显微外科修复是术后肢体功能恢复的关键措施，同时要预防预防缺血再灌注损伤、急性肾功能衰竭以及应激性消化道溃疡等危及病人生命的严重并发症。

［1］顾玉东.臂丛神经损伤的功能评定标准与治疗方案［J］.中华手外科杂志，2011，27(3):130.

［2］胡召云，陈 武.四肢血管损伤的显微外科治疗［J］.安徽医药，2008，12(9):848-849.

［3］王爱民，孙红振，杜全印，等.177例四肢主要血管损伤的救治［J］.中华创伤杂志，2001，17(10):9-11.

［4］刘宗宝，朱 贤，陆剑锋，等.臂丛神经合并上肢大血管损伤的手术时机与方法的选择［J］.中华手外科杂志，2013，29(2):108-110.

［5］沈国平，张晓峰，彭永岳，等.预防性筋膜切开减压结合负压封闭引流技术治疗前臂骨折合并的软组织损伤［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14(9):827-828.

［6］宓士军，高景春，张远成，等.介入辅助外科手术治疗闭合性四肢血管损伤［J］.中国修复重建外科杂志，2007，21(6):662-664.