BAKRI球囊在中央型前置胎盘出血治疗中的应用体会

郭宇雯

(安徽省妇幼保健院，安徽合肥 230001)

近10年由于剖宫产率的上升，性生活开始的年龄小，人工流产的次数增加，辅助生育技术的不断发展，双胎妊娠的发生率增加，女性吸烟人数的增加，前置胎盘的发生率呈上升趋势。前置胎盘是一种异常位置的种植，当子宫下段或宫颈与胎盘的关系发生改变时，胎盘不能随之作相应的改变，引起妊娠晚期的反复的阴道出血;目前中央型前置胎盘的主要分娩方式是子宫下段剖宫产，术中因前置胎盘剥离面出血量大，病情凶险;通常采用宫底注射或静脉滴注缩宫素，结扎双侧子宫动脉上行支加子宫动脉栓塞术、子宫压迫缝合术、髂内动脉结扎等措施减少术中出血，止血效果不佳者为抢救孕妇生命而行子宫切除术，使患者丧失生育功能，增加了医患矛盾，出现医疗纠纷。我院应用欣母沛注射加BAKRI球囊压迫术治疗中央型前置胎盘剖宫产术中大出血取得满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2013年1—12月的住院孕妇，其中17例中央型前置胎盘，年龄21～44岁，平均34.4岁;孕周32+1～39+2周，平均36.5周;初产妇5例，经产妇12例。均为中央型前置胎盘，IVF-ET术后2例、凶险型前置胎盘4例，超声提示有胎盘植入的2例，术后行介入术3例。出血量＜2 000 mL 12例，2 000～3 000 mL 3例，＞3 000 mL 2例。

1.2 临床表现及诊断 17例患者均定期产前检查，12例孕中晚期阴道出血，B超提示为完全性前置胎盘，5例无明显症状孕期B超提示前置胎盘入院择期行剖宫产手术，其中2例提示胎盘植入可能，剖宫产术中亦证实为胎盘植入。

1.3 治疗方法 在施行中央型前置胎盘剖宫产术前，对于贫血者，术前给予少量多次的输血，科室组织讨论，制定手术方案，确定麻醉方法，备血;B超检查了解胎盘位置，确定是否有胎盘植入;备好BAKRI球囊(J-SOS-100500型号)及强效宫缩剂欣母沛(规格250 μg)，卡孕栓。17例患者均采用连续腰硬联合麻醉，其中2例后改为全麻，行全子宫切除术;术前开放静脉接通三通管以预防术中出血，加快补液速度，胎儿娩出后立即子宫壁注射催产紊20 U，静脉点滴催产素20 U，静滴抗生素预防感染，止血带结扎子宫下段;迅速人工剥离胎盘，同时按摩子宫以减少出血，有渗血处用可吸收线局部8字间断缝合，放松止血带，了解是否有活动性出血;如上述方法无效，出血量＞500 mL给予宫体注射欣母沛250 μg，并加BAKRI球囊压迫止血，若宫腔仍有活动性出血，每15～30 min给予宫体注射欣母沛250 μg，最大量不超过2 mg(8支)。10例并发弥漫性血管内凝血(DIC)，发生出血性休克者，立即输液、输血、抗休克治疗，纠正DIC。其中7例行子宫动脉上行支结扎，3例术前介入置管，术后再次给予子宫动脉栓塞术，15例患者术后均肛门置卡孕栓。

1.4 BAKRI球囊放置方法 剖宫产术中，胎儿娩出后，确定胎盘附着位置，胎盘剥出后，胎盘附着处，广泛渗血，可吸收线间断或8字缝合，止血效果不佳者，立即检查子宫内口的位置，同时注射欣母沛，将球囊柄顺着宫颈的方向送出，由助手牵拉球囊柄，使球囊处于子宫下段的位置，通过三腔管注入生理盐水200～300 mL左右(不能超过500 mL)，同时缝合子宫切口，观察球囊注水后，对子宫下段压迫的情况，逐层缝合;球囊三腔管处接引流袋，方便观察宫腔出血情况。

1.5 BAKRI放置时间及术后处理 BAKRI球囊留置于体内不得超出24 h;取球囊前半小时静脉点滴催产素。消毒外阴后从球囊三通管内缓慢抽出生理盐水，按压宫底，无活动性阴道流血，取出球囊。对于经产妇有过阴道分娩史的患者，尽量不要按压宫底，以防球囊的脱出。

2 结果

2.1 压迫止血效果 17例经按摩子宫、应用常规宫缩剂及胎盘剥离面出血部位缝扎等处理，均因止血效果不佳改用欣母沛加BAKRI球囊压迫止血，15例制止了出血;另外1例因凶险性前置胎盘，1例因为双胎，两个胎儿偏大，出血量达3 000 mL以上，放置球囊无效，间隔应用欣母沛3支，出血汹涌，立即改为全麻，行全子宫切除。3例因术后出血较多，术后加用子宫动脉栓塞术，阴道出血减少，保全子宫。

2.2 术后产妇恢复情况 术中、术后常规给予抗生素静滴预防感染治疗，仅1例双胎患者出现发热，体温达38.5℃，改用头孢三代抗生素抗感染治疗3 d后体温恢复正常。该双胎患者，胎儿偏大，术中出血多，行全子宫切除，手术暴露时间长，导致患者恢复较慢;其余患者均按时出院。

3 讨论

中央型前置胎盘是妊娠晚期常见的并发症，大部分患者都有阴道流血，但亦有少数完全性前置胎盘直至妊娠足月而无阴道流血。前置胎盘的发生与子宫脱膜发育不良或创伤性内膜缺陷有关，多次刮宫、分娩、子宫手术使再次受孕时子宫脱膜血管形成不良胎盘血供不足，刺激胎盘面积增大延伸到子宫下段甚至完全覆盖宫内口，形成中央型前置胎盘［1-2］。中央型前置胎盘行子宫下段剖宫产时出血主要发生在胎盘娩出的过程中;由于前置胎盘本身底蜕膜的发育缺陷，使胎盘难以自然娩出。合并侵入性胎盘时绒毛组织不同程度侵入了子宫肌层，而子宫下段肌层较为菲薄，收缩力差，既往剖宫产与子宫下段形成瘢痕、前壁胎盘可直接破坏子宫前壁肌层的连续性，导致胎盘剥离后宫缩乏力而易导致出血。另外，徒手剥离胎盘的出血情况明显较胎盘自然娩出时严重，主要是因为胎盘本身与子宫肌层间分界欠清，徒手剥离时很难分清其间层次，致使剥离过程中造成创面的广泛渗血而难以止血。剖宫产是目前最有效的终止妊娠的方法，术中大出血多为胎盘剥离面出血及子宫收缩乏力出血而引起，是非常棘手的问题。以往常用热盐水纱布垫压迫子宫下段剥离面，“8”字或间断环状缝合出血部位止血，子宫压迫缝合及结扎子宫动脉上行支，但子宫下段接受宫颈动脉(子宫动脉下行支)及阴动脉血液供应，因此结扎子宫动脉上行支无多大效果。多数情况下，子宫体收缩很好，而子宫下段呈喇叭口样，胎盘剥离面出血汹涌;唯有结扎髂内动脉才能达到控制胎盘剥离面出血的目的，但结扎髂内动脉并不容易且时间长，最后被迫行子宫切除术［3-5］。手术虽然抢救了患者的生命，术后丧失生育能力，使其生育年龄的妇女在心理、生理及家庭生活均受到很大的创伤。随着对子宫压迫缝合术并发症的重视，妇产科医生亦重视强效宫缩剂加宫腔的物理压迫术在因宫缩乏力、前置胎盘而引起的产后出血的应用，它高效、简便、易推广;对于生育年龄的妇女设法保留子宫具有特别重要的意义。

BAKRI子宫填塞球囊压迫术是产科领域近十余年的常用方法，该方法不仅可争取产后出血抢救时间，直观的观察产后出血的情况，而且对保留严重产后出血患者的生育机能具有重要的意义［6-7］。此法主要机制是刺激子宫体收缩和机械压迫收缩差的子宫下段，由于球囊的可塑性，可以根据子宫的大小及形状，决定注水的量;必要时，可以施加并维持压力的方法，更好的让球囊压迫子宫下段，使血流暂停或减缓，有利于血小板的聚集、激活和凝血因子的释放，迅速形成血栓，堵塞剥离面血管，达到止血的目的［8-9］。

欣母沛是食物药物部门批准的含有天然前列腺素F2α的(15S)-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，它的作用机制:(1)作为 Ca2+载体，提高细胞内 Ca2+浓度;(2)阻断cAMP(环磷酸腺苷)形成，增加平滑肌细胞内Ca2+浓度，引起平滑收缩;(3)刺激缝隙连接形成，PGF2α可直接刺激缝隙连接形成，诱发平滑肌收缩。它起效快，作用时间持续2 h，间隔15～30 min，可以再次注射。临床上可用于治疗由于子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血［10］。卡前列素氨丁三醇常见不良反应恶心呕吐、腹泻、面色潮红、血压升高等，一般是暂时的，不需特殊处理，均很快自行缓解。

我院对中央型前置胎盘孕妇的抢救成功经验，在于采取多学科共同参与的管理模式，多科合作，术前超声检查，了解胎盘的附着部位，是否有胎盘植入，化验室充分备血，术前通知麻醉科，选择适当的麻醉方案;以及新生儿科的抢救，手术过程中事先准备好BAKRI球囊及强效宫缩剂欣母沛，在常规方法无效时尽早应用。注射欣母沛前，通知麻醉师，给予适当的药物，以减轻胃肠道的反应。

综上所述，欣母沛加BAKRI球囊压迫术对于控制中央型前置胎盘剖宫产术中大出血具有良好的临床效果，操作简单，方便观察，并发症少，值得临床推广。

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