垂体功能减退症合并糖尿病12例报道

唐彩华，周金桥，邓大同

(1.安徽省宿松县中医院，安徽宿松 246500;2.安徽医科大学第一附属医院内分泌科，安徽合肥 230022)

垂体功能减退症是因垂体大部分或全部受损而导致单激素减少或多种促激素同时缺乏，可由多种不同原因引起，其临床表现因累及的激素种类、数量不同而异，因其分泌的激素如肾上腺皮质激素、生长激素和作用的靶腺激素如甲状腺激素等均为拮抗胰岛素的激素，故而当这些升糖激素量分泌相应的减少时就会使血糖降低，因此垂体功能减退症合并糖尿病的病例在临床少见，本文收集2003年3月至2013年8月就诊安徽医科大第一附属医院内分泌科诊断垂体功能减退症合并糖尿病12例患者资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 12例患者均根据临床表现、体征、相关垂体激素及靶腺激素水平测定及1999年世界卫生组织(WHO)诊断标准确诊为垂体功能减退症合并糖尿病，其中男4例，女8例，年龄20～78岁，中位年龄55.2岁，其中20～30岁1例，30～60岁9例，大于60岁2例;病程:初诊4例，3个月～5年5例，5～15年3例。

1.2 病因 基本病因有希恩综合征4例，垂体瘤1例，颅咽管瘤4例，特发性3例;诱因有感染5例、饮食不当及疲劳2例、各种应激如创伤手术、妊娠、药物中断或不适当减量2例，有的无明显诱因3例。

1.3 临床表现 糖尿病患者大多数有多尿、口干、多饮、多食伴体重下降等症状，通常被统称为“三多一少”，可有皮肤大疱，蛋白尿等，部分患者症状不典型，而垂体功能减退主要表现为各靶腺如肾上腺、甲状腺、性腺的功能减退，伴有希恩综合征4例，主要表现为性腺功能减退:女性大多数有产后大出血、休克、昏迷病史，产后乳房萎缩、乳晕色淡、无乳、闭经、毛发稀少、乏力、精神不振，成年男性性欲减退、骨质疏松、胡须减少等。9例伴有甲状腺功能减退(中枢性):表情淡漠、饮食不佳、怕冷、皮肤干燥无光泽、记忆力减退等，心电图可有心动过缓，低电压，T波低平或倒置等;12例伴有肾上腺功能减退(继发性):厌食、恶心呕吐、易感染、极度疲乏无力、反复低血糖(对胰岛素敏感)等;3例中枢性尿崩症:多尿、烦渴、多饮，尿色淡如清水;3例反复出现高血糖高渗状态;5例感染;1例昏迷;2例合并心脏病;1例高血压;1例尿蛋白阳性;1例肾功能异常。

1.4 实验室检查 12例患者根据1999年世界卫生组织(WHO)诊断标准确诊为糖尿病，行血常规、尿常规、电解质、心、肝、脑、肾、眼、神经系统方面检查了解有无糖尿病急慢性并发症，并根据病情需要行肝肾功能、血脂等常规检查;通过测定垂体分泌激素及其所支配的靶腺激素水平诊断垂体功能减退，结果示:12例患者激素水平低于正常，例数如下:FSH(促卵泡素)5例，LH(黄体生成素)5例，T3(甲状腺激素)3例，F(皮质醇)(8 am)7例，ACTH(促皮质素)(8 am)7例，多次随机尿比重＜1.010 3例。

1.5 治疗 针对病因予以去除病因、调控血糖、适当补液、纠正电解质紊乱、改善患者一般情况等处理，并采用生理激素替代治疗，为防止肾上腺危象的发生，一般是先补充糖皮质激素后补充甲状腺激素，同时补充性激素，女性进行人工周期治疗时需运用雌激素和黄体酮，所有患者通过上述治疗后均获得良好疗效。

2 讨论

该病的诊断依赖于临床表现、体征、血常规、尿常规、生化及糖化血红蛋白、垂体分泌激素及靶腺激素水平、X线摄片、CT、MRI检查等。垂体功能减退症的病因很多，一般常见于产后大出血致脑垂体前叶甚至扩展至全叶缺血、坏死，垂体动脉有血栓形成，垂体显著缩小、肿瘤直接压迫浸润、手术、血管疾患、感染、空泡蝶鞍［1］、创伤等，12例中存在希恩(Sheehan)综合征4例，垂体瘤1例，颅咽管瘤4例，心脏病2例、高血压1例。其病因、病程决定其病理类型，产后大出血、休克，早期可有垂体显著缩小，晚期坏死区可有纤维化;而且外周内分泌腺生殖器可表现为体积小于正常，心脏呈褐色变。不同程度的腺垂体组织破坏引起的临床表现程度不同，一般认为，50%以上时症状较轻，75%时明显，95%左右时较严重［2］。虽然垂体功能减退症在临床比较常见，但合并糖尿病却较少见，临床诊治时极易造成漏诊误诊归因于其症状复杂多变。其原因可能为肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退致长期进食量减少，糖原分解、肝糖原异生增加，使糖生成增加，同时相对缺乏降糖激素，致机体不能充分利用糖，所以反复发生糖尿病酮症。临床上发现糖尿病病程较长、血糖不高，但反复发生糖尿病酮症并伴有低钠血症时，应做垂体功能及靶腺激素相关检查，以防漏诊。此种在腺垂体功能减退基础上合并糖尿病的病例在国内文献上也有所报道［3］，4例希恩综合征患者有腺垂体功能减退症病史22～35年，4例发现颅咽管瘤5月～5年，1例垂体瘤术后21年，糖尿病病史1～15年，入院后完善各项检查结果也提示该诊断，部分患者长期口服醋酸泼尼松、甲状腺片或左甲状腺素钠片，并未出现皮质醇增多、甲状腺激素水平升高的现象，从相应的激素水平测定、临床表现和体征来看。餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、OGTT及馒头餐试验均支持糖尿病的诊断。入院后予以相应治疗后症状好转，血糖控制平稳。神经内分泌功能紊乱在糖尿病患者中经常存在，其中以下丘脑—垂体—肾上腺(HPA轴)的异常多见。而糖尿病合并单纯ACTH缺乏型腺垂体功能减退症，临床上较少见，其病因难确定，该病为邓大同等于2010年报道，血糖控制情况及糖尿病慢性并发症情况与该轴功能亢进有关［4］。对表现为HPA轴同时合并其他相关轴的功能减退的该病患者亦出现血糖控制不佳。糖尿病可能因糖、脂代谢紊乱致血管退行性变［5］、微循环障碍(1例合并糖尿病肾病)和小动脉硬化(1例合并糖尿病周围血管病变)而引起垂体功能减退;又因血糖、血脂升高(2例)、血黏度增强(高血压1例，皮肤感染2例)等发生垂体血管栓塞甚至出现垂体梗死。这种在原有糖尿病基础上因各种病理变化引起垂体前叶功能减退，继而促激素分泌不足，逐渐出现对应靶器官功能下降，加上周围组织对胰岛素的高敏感性，从而易产生反复低血糖反应，这种现象可用Houssay综合征解释。3例患者在糖尿病基础上合并腺垂体功能减退症，有纳差、乏力等现象，反复发作的低血糖症，其中1例以低血糖昏迷入院，血皮质醇低下(ACTH＜10 ng·L-1)，甲状腺功能减退，继发性垂体功能减退可诊断。患者在垂体功能减退症时糖尿病症状加重且血糖难以控制，而给予相应激素替代治疗后不仅肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、性腺功能减退症状得到改善，同时糖尿病症状亦明显减轻，这种现象值得我们思考，激素替代治疗过程中运用的醋酸泼尼松、甲状腺素都是升糖激素反而起到了降糖的效果。胰岛素抵抗(IR)的增强与垂体功能减退时糖尿病症状加重有关，胰岛素抵抗来源于胰岛素作用靶器官、升糖激素，表现在脂肪肝、腹型肥胖、肌肉中脂肪异位沉积，升糖激素如生长素(GH)、睾酮(T)、皮质醇(F)等的水平低下。有研究认为胰岛素的敏感性与性激素水平有一定的关系。生理水平的雄激素可维持胰岛素的敏感性，若超过生理水平，其可能促进胰岛素抵抗。又有研究发现，在男性胰岛素抵抗升高和胰岛β细胞功能降低主要与T的降低有关;而在女性T的作用则相反［6］。糖尿病的前期状态可能与性激素结合蛋白、总睾酮水平降低及中心型肥胖有关［7］。机体胰岛的分泌与生理剂量的糖皮质激素密切相关，其能促进胰岛细胞的增生及胰岛素的分泌，相应激素替代治疗后糖尿病症状明显改善，袁小青［8］等将该病患者治疗前后的2次OGTT结果进行了对比，结果提示在相同的血糖水平下胰岛素水平明显改善，表现为基础值相同而胰岛素分泌明显增高，因GH、T促进肌肉合成以及TH促进新陈代谢提高了胰岛素敏感性，而糖皮质激素则维持了正常的胰岛功能［9］，这种结果考虑与激素替代治疗有关。李新萍［10］等认为，加用强的松、甲状腺素等升糖激素后胰岛素水平得到了提高，说明是由于升糖激素不足导致降糖激素低水平，并非由于胰岛素本身的绝对不足。从该病患者并发症方面相关检查并未提示有严重的糖尿病相关并发症，是否与升糖激素分泌减少有关，值得进一步探讨。垂体功能减退症临床表现较复杂，而合并糖尿病者比较少见，易造成漏诊误诊，因此诊疗过程中应该给予足够的重视。该病的治疗需要长期甚至终生维持治疗，一般均可取得满意的效果，诊疗过程中，需加强对患者及其家属的教育，提高他们对疾病的认识，定期门诊随访，以期达到长期规律服药的目的，防止病情的反复或恶化［11］。

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