踝部止血带下微创磨削跟腱清理减压术治疗Haglund综合征

杨学桥，王铭，潘洪阁，张峰，张磊，李海滨，刘跃森，冯海鹏

(1.河北省青县人民医院骨一科，河北 青县 062650；2.河北省青县人民医院麻醉科，河北 青县 062650)

河北省青县人民医院骨科于2009年1月至2013年8月，对34 例保守治疗无效的Haglund综合征患者在踝部止血带下应用微创磨削跟腱清理减压术治疗[1]，手术操作简便、止血带并发症发生率明显降低，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组34 例均除外类风湿关节炎、痛风、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等疾病，经正规保守治疗6个月无效。男21 例，女13 例；年龄37～62 岁，平均43.5 岁。病程6个月～5年，平均2.7年。体重72～97 kg，平均79.7 kg。患者跟骨后上结节处局部肿胀，皮温不高，跟腱止点上2～3 cm处深压痛，踝关节背伸受限，撞击试验阳性(踝关节极度背伸位，跟骨后上结节与跟腱碰撞，进一步压迫炎性滑囊引起的疼痛)。全足负重侧位X线片：均有异常跟骨后上结节凸起，其中10 例有跟腱钙化，后固定角(posterior fixation angle，PFA)角均大于等于75°，跟骨后上结节高于斜平行线。跟腱MRI显示：跟骨后滑囊及跟腱皮下滑囊炎性水肿，跟骨后上结节与病变滑囊压迫跟腱，跟腱内混杂信号。使用数控气压止血带踝部止血带袖带宽度为8 cm。使用止血带前，先检查止血带是否漏气、是否能正常启动。术中踝部止血带参数，设置压力为45 kPa，设置时间为25 min。

1.2 操作过程 采用腰麻，仰卧位，踝部止血带位置定于踝关节近端，将止血带两端的袜套翻起覆盖止血带，绷带适度包扎固定，粘贴手术巾(医用手术薄膜)封闭止血带并常规消毒(因手术区域的要求，将止血带外部的粘贴手术巾一并消毒)，铺单巾后，抬高患肢净血，止血带加压至45 kPa，屈髋屈膝位放置患足，取足跟内侧纵弧形切口，长约2～3 cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜层，拉开跟腱，探查并切除病变的

跟骨后滑囊及皮下滑囊，用磨钻磨削增生的跟骨后上结节，挫平骨面，冲洗、吸净骨屑，用8号注射器针头经皮呈网状刺透跟腱病变部位2～3处，撞击试验阴性后，骨面填塞S-100吸收性止血凌，缝合切口，加压包扎，松止血带。

1.3 术后处理 术后踝关节跖屈20°位足背侧石膏托固定2周。术后常规给以抗炎、止痛、改善微循环等药物应用。术后第3天开始，局部红外偏振光照射治疗1～2疗程。2周后，去石膏逐渐下地负重行走。3个月内避免剧烈运动，期间进行正规、系统的康复治疗。

2 结 果

本组34 例均获随访，术后未发生止血带休克症状、皮肤水泡、皮肤过敏，1 例术后出现切口周围和足跟内侧区域麻木，经过营养神经药物(甲钴胺片0.5 mg，口服3次/d)治疗，该患者术后7 d症状基本缓解，术后1个月随访感觉恢复正常。按照美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝关节-后足功能评分，术前平均分57分，术后3个月随访平均分94.1分。踝关节背伸功能明显改善。典型病例影像学资料见图1～6。

图1 手术切口及踝部止血带捆绑位置

图2 术前患足侧位X线片，PFA角75°

图3 术后患足侧位X线片

图4 术前患足侧位X线片，PFA角76°

图5 术后患足侧位X线片

图6 术中磨钻磨削跟骨后上结节

3 讨 论

1904年，Harvey Cushing首次在四肢手术中应用充气止血带，为手术提供了相对无血、清晰的视野显露。大腿根部止血带在下肢手术中最常用，随着足踝外科的迅猛发展，踝部止血带也逐渐得到应用。其优势显著：a)操作方便，减少消毒范围及无菌手术单的铺展面积，减轻操作强度，减少操作时间，大大节约了医疗资源。b)驱血时仅需抬高和捏压足部就可达到良好的驱血效果，减少了组织缺血-再灌注损伤。所阻断的血流平面更加靠近肢体远端，造成的术中血液阻断区域更小，所需要的袖带更窄。c)放松止血带前后引起的血压和心率波动更小，安全性更高，减少了对手术的干扰，提高了患者的手术耐受性[2]。d)止血带压力明显降低，减少了疼痛和神经危害，因为肢体远端包含的肌肉组织更少[3]。术中阻断肉眼可见的血流，但未阻断足踝部的血液微循环，对组织极为有利，将毛细血管的阻断降到最小化[4]。e)应用粘贴手术巾包裹踝部止血带，避免消毒液浸透衬垫引起的过敏反应、水泡及术后疼痛等。

Hugland综合征，最早由瑞典医生Patrick Haglund在1928年提出，被认为是异常的跟骨后上结节与跟骨后滑囊和跟腱组织机械性撞击引起后足疼痛的一种疾病。其病理特点包括跟骨后滑囊炎、跟腱浅层滑囊炎、跟腱腱病和异常凸出的跟骨后上结节。跟腱在跟骨后上结节的止点结构为滑车型，其附属结构主要包括腱下的透明软骨面。由于腱在第二腱束内无血管分布，未钙化的纤维软骨区也没有血管分布，其营养供应要依靠周围组织的弥散作用。末端区的这些结构特点是其在过度负荷下容易发生变性和炎症的重要原因。

Hugland综合征的X线测量指标包括，PFA角(跟骨外后上斜面与跟骨下表面之间的夹角，正常范围：44°～69°，大于等于75°为异常)、PHTA角(即后跟全角，指跟骨外后上斜面与地面之间的夹角，正常范围：64°～89°，大于等于89°为异常)、CLA角(跟骨倾斜角α减去跟骨外后上斜面与地面垂线的夹角β，正常值小于10°，大于等于10°为异常)、斜平行线(通过距下关节后缘与跟骨下表面连线的平行线[6])等，其中PFA角是最常使用的X线指标，但该角度未考虑到跟骨倾斜也会引起撞击。PHTA角和CLA角均考虑到了这两项因素。但仍有15%的假阴性和17%的假阳性。所有患者的跟骨后上结节均高出斜平行线，本组病例的CLA角符合率达86.4%，斜平行线符合率达100%，较其他测量指标符合率明显升高，但以此两项测量指标评价正常人群，则假阳性率较高。另外，X线测量只考虑了骨骼的异常因素，那么跟腱的因素可根据MRI体现。

技术要点。止血带捆绑时应让踝关节处于背伸位，利于术中进行撞击试验。采用跟腱附着点内侧纵弧形切口是最理想的手术入路，长度不超3 cm。足跟内侧皮动脉管径比外侧皮动脉管径粗，穿出小腿深筋膜后走行甚短，约为2～11 mm，形成丰富的血管丛。另外，该切口可保护足跟后侧皮肤皱褶，有防止瘢痕挛缩的作用。足跟内侧切口位于身体相对隐蔽的部位，有美容的作用，女性患者更容易接受。腱周采用螺旋式清理，可避免跟腱的环形挛缩，影响踝关节背伸功能，严重者需再次手术松解。如果跟腱本身有病变，则根据MRI显示的部位，用8号注射器针头经皮呈网状刺透，作用是刺激组织再生、促进炎症修复，相对其他减压方式可最大限度的减小对跟腱的副损伤。磨钻磨削技术[6]，可在狭小空间内操作，不留“死角”，去骨量根据术前测量的斜平行线来评估。骨挫磨平骨面，尤其是跟腱止点处，确保所有异常的骨赘和凸起均被磨除，达到跟骨后间隙充分减压。术中行后足内翻动作和撞击试验阴性后再停止磨削，必要时C型臂透视确认。跟腱腹侧及截骨面填塞S-100吸收性止血凌，可起到消灭死腔、止血和减轻腱周组织黏连的作用，因为术后黏连也可能造成跟腱滑动受限、跟腱挛缩及切口撕裂等情况，影响治疗效果。

总之，在踝部止血带下应用微创磨削跟腱清理减压术治疗Haglund综合征，操作简便、创伤小、时间短、恢复快、止血带并发症少，患者易于接受，治疗效果满意。但本组病例样本量较小，随访时间相对较短，需继续增大样本量和做好中长期的随访工作。

参考文献：

[1]王铭，韩焕长，杨学桥.微创减压术联合医用几丁糖治疗慢性跟腱炎[J].实用骨科杂志，2013，19(3)：284-285.

[2]宋达玮，程宇，倪莉，等.踝部止血带与大腿止血带在足部手术中的应用比较[J].中国矫形外科杂志，2013，21(17)：1708-1712.

[3]Fletcher IR，Healy TE.The arterial tourniquet[J].Ann R Coll Surgengl，1983，65(6)：409-417.

[4]Mohler LR，Pedowitz RA，lopez MA，etal.Effects of tourniquet：clinical and elecrtophysiologic study[J].Arch Phys Med Rehabil，1981(11)：570-575.

[5]武勇，李庭.足踝外科手术图谱[M].北京：科学出版社，2008：1363.

[6]王铭，杨学桥，韩焕长，等.微创骨赘磨削结合红外偏振光治疗慢性跟腱病[J].实用骨科杂志，2013，19(7)：667-669.