有限切开扩髓骨泥植骨交锁髓内钉固定股骨干骨折疗效分析

王继东

(齐鲁石化中心医院骨关节科，山东 淄博 255400)

股骨干骨折是骨科临床常见骨折，骨折范围包括股骨小转子下2～5 cm至股骨髁以上2～4 cm之间部位。约占全身骨折的6%，男女发病比例大约为2.8︰1。大都由高能量损伤引起，多出现明显移位，保守治疗疗效不佳，目前临床上常需手术治疗。带锁髓内钉是首选内固定治疗方法[1]。大都采用闭合复位带锁髓内钉固定[2]，但存在复位及穿针困难，隐性出血量大，容易出现并发症。而有限切开自体扩髓骨泥植骨髓内钉内固定手术时间短，并发症症少，骨折愈合率高，有利于患肢功能修复[3]。齐鲁石化中心医院骨关节科分别应用闭合复位和有限切开自体扩髓骨泥植骨髓内钉内固定治疗股骨干骨折，对患者的术前情况、术中情况、骨折愈合程度、并发症及术后功能恢复情况进行对比分析研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2007年4月至2011年9月确诊为股骨干骨折患者78 例，男40 例，女38 例；年龄18～65 岁，平均38.2 岁。均为受伤后闭合性新鲜骨折。致伤原因：车祸伤52 例，重物挤压伤11 例，高处坠落伤15 例。骨折部位：股骨近端6 例，股骨中段48 例，股骨远端24 例。骨折类型中粉碎性骨折28 例，斜形骨折39 例，横断形骨折11 例。受伤至手术时间平均为5 d(1～11 d)。合并高血压17 例，冠心病4 例，糖尿病7 例。随机将患者分为观察组与对照组各39 例，即有限切开自体扩髓骨泥植骨组与闭合复位组，前者男21 例，女18 例；后者男19 例，女20 例。排除标准：a)合并有心肺等内脏功能衰竭者；b)多发骨折合并休克者；c)有感染者。两组患者在性别、年龄、致伤原因、骨折粉碎程度分型、合并症等方面，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手术方法 术前准备：所有患者均行患侧股骨全长正侧位及穿胸位X线片检查。术前全面评价心、肺、脑、肝、肾功能，积极治疗内科疾病，以符合术前要求。

有限切开自体扩髓骨泥植骨组：患者取仰卧位，垫高患侧臀部，行硬膜外麻醉或全身麻醉。以骨折断段为中心，取外侧或后外侧纵行切口，长约6～8 cm，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌，钝性分离股外侧肌，暴露骨折断端，不剥离骨膜，向外牵开近段骨折断端，从8 mm逐号用扩髓钻逆向扩髓，扩髓钻退出时所带出骨泥给予收集，扩髓钻近端从梨状窝穿出，然后从大转子上5 cm处向近端取纵行切口约3 cm，逆向从骨折断端向近端植入导丝，从大转子上切口处引出，再顺行扩髓骨折断端远端，扩髓钻退出时所带出骨泥也给予收集，经目测所收集骨泥约2～4 cm3。然后直视下牵引复位，维持住骨折断端，顺行插入导丝，沿导丝植入直径适宜的磁力导航髓内钉，远近端各上2枚锁钉固定，再将所收集骨泥植于骨折线周围，明胶海绵覆盖保护。术后常规放置非负压引流管。术后麻醉过后即行踝关节伸屈活动，术后3 d行股四头肌等长收缩功能锻炼。

闭合复位组：采用硬膜外或者全身麻醉，患者仰卧位，患肢用骨科牵引床牵引，注意保护会阴部神经，在C型臂透视下调整牵引至骨折复位满意，消毒铺巾，在大转子上方取一纵行切口，约4～5 cm，经臀大肌，臀中肌、臀小肌间隙进入梨状窝，在C型臂监视下从梨状窝处开髓，向股骨髓腔内置入导针，正侧位透视见开口位置良好，导针位于髓腔内后沿导针从8 mm开始逐号扩髓，置入粗细合适的磁力导航髓内钉后，远近端各用2枚锁钉固定。术后不用放置引流管，术后麻醉过后即可行踝关节伸屈及股四头肌等长收缩功能锻炼。

术后处理：术后常规抗生素治疗3 d。药物预防下肢深静脉血栓。术后24 h拍片复查，如骨折位置良好，即可在医护人员指导下进行功能锻炼。术后2周不负重下地活动，3个月根据复查情况决定是否负重活动。

1.3 疗效判定标准[4]疗效评定标准，优：以骨折在3个月内获临床愈合，达解剖或近解剖对位，成角旋转畸形小于5°，膝关节活动差10°以内；良：骨折在3～6个月内愈合，肢体短缩不超过2 cm或成角和旋转畸形在5～10°，膝关节活动差10°～30°；差：骨折愈合超过6个月，或肢体短缩超过2 cm，成角和旋转畸形超过10°或膝关节活动差30°以上者或内固定物取出后再骨折者。

2 结 果

观察组及对照组所有患者均顺利完成手术，所有患者获得18～24个月(平均20.5个月)随访。观察组与对照组手术中透视时间，手术时间、术中出血量、骨折愈合时间的比较见表1，术后并发症发生率见表2，术后功能恢复优良率见表3。

表1 观察组和对照组术中和术后各指标比较

表2 观察组与对照组患者术后并发症比较(例/%)

表3 观察组与对照组术后疗效比较

3 讨 论

股骨干是全身最坚固的长管状骨，通常须强大的暴力方能引起骨折。手术是最佳治疗方法。目前可采取多种术式治疗股骨干骨折，如外固定架固定、髓内钉内固定术及接骨板内固定术。髓内钉内固定是股骨干骨折首选的治疗方法和手段。髓内钉固定股骨干骨折为轴心固定，固定坚强可靠，有利于早期活动，获得良好的肢体功能，符合现代生物力学原理。目前大多数医生推荐行闭合复位，认为闭合操作不破坏骨外膜。保留了对骨折愈合有用的骨折血肿，创伤小，不暴露骨折端，因此骨折愈合率高，感染率低。但闭合复位髓内钉固定，需要有骨科牵引床，并要在X线透视下进行，对于粉碎性骨折存在复位困难，如骨折断段髓腔内有骨块阻挡，则有不能复位情况，反复牵引、粗暴手法反复复位，增加患者二次损伤；如梨状窝出开口位置不佳，则有可能出现股骨颈骨折[5]，损伤旋股动脉等；增加手术时间及隐性出血，增加医护人员的X线照射时间；术中对骨折断端的对位对线由于无参照，易出现旋转畸形。有限切开、不剥离骨膜、自体扩髓骨泥髓内钉固定术则最大程度地保护了骨折端血运，有利于清除骨折端嵌入的软组织，从而有效避免了软组织嵌入造成的骨不愈合；能够防止骨折端及髓腔扩大器损伤血管、神经，直视下使骨折复位容易，减少手术时间及出血量；减少医护人员X线照射时间，并且在没有骨科牵引床及大型C型臂的情况下也可以顺利进行手术。自体扩髓骨泥植骨可促进骨折的早日愈合，减少骨不连的发生，从而减少断钉发生率。这些优点均可从本研究的统计数据中体现出来。

闭合复位髓内钉固定组需在X线透视下先在骨科牵引床上牵引复位，由于股部肌肉丰富，肌肉力量强大，常较难完全解剖复位，常残留有骨折块间隙较大，甚至分离，影响骨折愈合或者患肢过长或短缩畸形。闭合复位虽然手术切口短，约3～5 cm，但常常出现梨状窝开口困难，偏离梨状窝，甚至反复开口，增加隐性出血，甚至导致股骨颈骨折及远期股骨头缺血性坏死。本组手术时间往往较有限切开复位长，虽显性出血较少，但隐性出血较多。本组骨折断端常很难达到解剖复位，常出现骨折间隙大，甚至分离，导致骨折延迟愈合，甚至不愈合，随之出现金属疲劳，髓内钉断裂。Strecker报告了156 例股骨干骨折，发现不愈合率为1%～2%[6]。本研究中骨折不愈合率为2.56%，与文献接近。

有限切开自体扩髓骨泥植骨髓内钉内固定组常不需要骨科牵引床及C型臂即可完成手术，需要在骨折断端增加一6～8 cm长皮肤切口，一般情况下较闭合复位组显性出血多约100 mL左右，但由于本组手术时间短，并未显著增加总出血量。由于我们手术时仅显露骨折断端，不剥离骨膜，不会对骨折愈合造成影响，由于本组均行逆行扩髓，并用为较多骨泥植骨，常选用较粗髓内钉，这也增加了骨折断端的稳定性，有利于骨折愈合。同时我们将扩髓时所收集的骨泥，植于骨折断端，这也促进了骨折愈合，从随访结果看本组骨折愈合率与闭合复位组基本相同，略好于闭合复位组。

关于自体扩髓骨泥植骨理论依据。我们知道要促进骨折愈合，植骨是一个非常好的方法，植骨可以补充成骨基质、刺激新骨形成[7]。植骨材料有自体骨、异体骨、人工骨等，自体骨是最好的植骨材料，自体骨植骨有自体松质骨、皮质骨及自体骨髓植骨。移植骨的愈合是一个爬行替代过程，移植骨越致密，它被更换替代的速度也越慢，骨块越大其替代的过程也越慢，为了加快移植骨的爬行替代作用，移植骨块越细小，表面积越大，就可以大大缩短骨折的愈合过程[8]。松质骨中的骨小梁细弱，结构疏松，有大量间隙，有利于营养物质的弥散，同时受区血管也容易长入，松质骨在这方面比皮质骨移植有明显的优势。骨髓包含成骨细胞前体细胞，有大量临床研究支持骨折治疗中使用骨髓移植[9]。长骨干骺端及髓腔内以松质骨为主，富含成骨细胞，造血干细胞及多种成骨因子，有促进及诱导成骨的作用，可缩短骨折的愈合时间。尽管自体骨移植有很多优点，尤其是自体松质骨，但自体骨移植时取其他部位骨质，常常增加手术创伤，延长手术时间，增加手术出血量，并存在术后供区问题，如：疼痛、疲劳骨折、异位成骨、美容缺陷等[10]。我们用手术中扩髓时的骨泥植骨，可避免这些缺陷，同时由于松质骨及自体骨髓植骨的完美优点，大大促进了骨折愈合。我们收集的骨泥总体积约2～4 cm3，这些骨量和股骨干横断骨折接骨板固定异体骨植骨量一样。可见收集自体骨屑回植骨量完全可以保证，且由于为碎屑状可以直接填塞骨折断端间。同时我们扩髓带出的骨泥里含有大量的骨髓成分，这也相当于同时进行了骨髓植骨，提高了骨折愈合率，减少了延迟愈合及不愈合的风险。在本研究中发现：有限切开扩髓骨泥植骨交锁髓内钉固定组手术切口长度虽较闭合复位组长，显性出血多，但总体出血量没有显著差异，手术时间及术后骨折愈合时间均与对照组没有差异性，同时观察组术中并发症发生率明显少于对照组，其术后功能恢复情况(优良率)也优于对照组，证实有限切开扩髓骨泥植骨交锁髓内钉固定股骨干骨折技术的优势。

采用有限切开自体扩髓骨泥植骨髓内钉技术治疗股骨干骨折，骨折愈合率高，手术时间短，不需要骨科牵引床，不需要术中透视系统，可避免术中透视X线对医护人员的射线损害，疗效确切，并发症少，术后功能恢复好，值得临床肯定与推广。但本研究也存在一些不足，如病例样本不够大，也有我们闭合复位技术的原因，会对本研究对比结果产生一定影响。有待进一步大样本，多中心研究。

参考文献：

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