Stoppa入路在骨盆前环骨折中的临床应用

徐世稳，吴翔雁，康宝林，张鑫，赵枫

(陕西省森林工业职工医院骨科，陕西 户县 710300)

随着现代社会的发展，交通事故及建筑工地外伤逐渐增多，其中骨盆骨折病例数目逐渐上升，损伤程度也越来越重。在临床手术中，髂腹股沟入路是治疗骨盆骨折的常用前侧标准入路，但由于该入路存在创伤大、操作复杂、有一定并发症的特点。参考学习Hirvensalo等[1]分别采用耻骨联合上缘横形或下腹正中纵行切口，不暴露股血管鞘，良好显露真骨盆，复位固定骨盆及髋臼骨折的Stoppa入路技术，2006年1月至2011年1月，陕西省森工医院骨科由同一术者完成的骨盆前环骨折手术治疗患者40 例，其中采用Stoppa入路手术治疗骨盆前环骨折20 例，采用髂腹股沟入路手术治疗患者20 例，笔者应用病例对照法，将两组手术过程及术后疗效进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察组：选取2006年1月至2011年1月我院20 例骨盆前环骨折患者，采用Stoppa入路技术手术治疗，其中男16 例，女4 例；年龄18～62 岁，平均39 岁。该组患者致伤原因：交通事故13 例，坠落伤4 例，压砸伤3 例；16 例为单纯前环骨折(耻骨上下支波及髋臼前柱)Tile B型，其余4 例为骨盆前、后环同时损伤且合并旋转垂直不稳的Tile C型，其中前环损伤6 例为单侧耻骨支骨折波及髋臼前柱，3 例单侧耻骨支骨折合并耻骨联合损伤，2 例双侧耻骨支骨折，1 例双侧耻骨支骨折合并耻骨联合损伤，4 例高位耻骨支骨折波及髋臼四边体，手术时间为伤后5～14 d，平均7 d。

选取同一时段内髂腹股沟入路手术治疗的骨盆前环骨折20 例作为对照组，其中男女比例及年龄结构基本相当。交通事故12 例，坠落伤6 例，压砸伤2 例。Tile B型15 例，C型5 例，其中四边体骨折4 例，手术时间与观察组相同。

1.2 手术方法 观察组采用全身麻醉，取仰卧位，手术入路采用sotppa入路。操作如下：作下腹部正中直切口，切开皮肤、皮下组织后，纵劈腹白线，并向两侧牵开腹直肌。结扎腹壁下动静脉，将腹膜向上推开，将下腹壁肌和髂外血管、股神经及髂腰肌向外牵开，即可暴露耻骨联合至骶髂关节前方的真性骨盆缘，沿骨折断端推开真性骨盆缘及内侧壁骨膜，即可暴露耻骨支及整个四边体骨质，可复位以上骨盆前环骨折，用长的骨盆重建钢板1～2块预弯塑形后，沿真性骨盆缘内侧进行固定低高位耻骨支、髋臼前柱、髂骨及四边体，注意应避开髋臼关节区，以免螺钉进入关节腔。同时该入路辅助外侧髂窝入路也可以复位固定髂骨翼及近骶髂关节处的髂骨骨折。C型骨折所涉及的骨盆后环骨折根据骨折的稳定性可选择外固定架、骶髂螺钉或后侧入路经皮插入钢板内固定。骨折复位固定后，置2根负压管引流，1根置于耻骨后间隙，另1根置于四方区和髂窝，并修复股直肌前鞘。

对照组也采用全身麻醉，取仰卧位，手术入路采用髂腹股沟入路。患侧屈髋屈膝20°，以放松髂腰肌。该切口始于耻骨联合上方3 cm，向侧方延长至髂前上棘，沿髂脊延长至中后1/3交界处，锐性剥开外展肌和髂肌在髂脊的止点，骨膜下剥离髂肌显露髂窝，根据需要可一直显露到骶髂关节前方，该部位小心注意避免损伤腰骶丛神经。沿皮肤切口向内侧切开腹外斜肌及腔隙和脉管腔隙，对外侧髂腰肌与股神经及内侧髂动静脉与髂耻筋膜钝性分离，同时游离并将髂耻筋膜切开，在髂腰肌下方行外侧剥离，显露部分髂骨；在血管神经鞘与髂腰肌间隙下窗口剥离显露髋臼前柱及中高位耻骨支；在血管神经鞘内侧窗口剥离显露低位耻骨支及耻骨联合，并在髂外血管的下方行内侧剥离直至耻骨后间隙，但在显露四边体时容易损伤髂外动脉同闭孔动脉间部分吻合支，其骨折复位则选择骨盆重建锁定钢板，在预弯塑形后以螺钉固定，术中应用X线对患者骨折复位与固定进行动态观察。

1.3 术后治疗 两组患者术后管理方式相同，伤口负压引流24～48 h，应用抗生素2～3 d，应用低分子肝素钙1周预防下肢深静脉血栓形成，部分髋臼顶部及四边体严重不稳定骨折者术后维持下肢骨牵引3周，疼痛减轻后早期指导患者进行下肢肌肉收缩功能锻炼。根据损伤程度，2～3周后开始床上坐起，4～6周后逐步过渡到主动屈伸髋关节功能锻炼，8～12周后部分负重扶拐下地行走。

1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 12.0建立数据库，通过χ2检验分析两种手术切口长度、手术时间、出血量、骨折复位效果及骨折功能恢复疗效的情况。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均获随访，随访时间8～36个月，平均20个月。观察组：所有患者术中未发生大出血，Stoppa入路平均切口长度10 cm(9～12 cm)，平均手术时间104 min(74～162 min)，平均出血600 mL(400～800 mL)。骨折复位(评价标准参照Matta[2]的骨折复位标准：术后骨折移位小于等于4 mm为优，4～10 mm为良，10～20 mm为可，大于20 mm为差)：优7 例，良12 例，可1 例，优良率95%。切口均一期愈合，无感染、血管神经损伤等手术早期并发症出现，14 例步态恢复正常，3 例遗留轻度疼痛，3遗留轻度跛行。疗效评估(根据Majeed[3]骨盆骨折恢复功能评价标准)：优13 例，良5 例，中2 例，优良率90%。

对照组：髂腹股沟入路平均切口长度为25 cm(20～32 cm)，平均手术时间153 min(118～226 min)，平均出血800 mL(600～1200 mL)。骨折复位：优4 例，良10 例，可4 例，差2 例，优良率70%。1 例术后出现股外侧皮神经损伤症状，2个月后恢复。2 例术后伤口感染，1 例术后3周发生下肢深静脉血栓。12 例步态恢复正常，4 例遗留轻度疼痛，4遗留轻度跛行。疗效评估，优11 例，良5 例，中3 例，差1 例，优良率80%。

两组病例对比分析，针对骨盆前环骨折选择不同的手术入路治疗，对手术切口长度、手术时间、出血量、骨折复位及临床疗效评估比较，并通过χ2检验分析两组骨折复位及疗效优良率，观察组明显优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。典型病例影像学资料见图1～3。

图1术前X线片及骨盆CT三维重建示骨盆前环+后环骨折

图2术中取下腹正中纵切口即Stoppa入路，显示腹直肌前鞘

图3内固定术后X线片

3 讨 论

不稳定的骨盆前环骨折符合手术固定指证，目前对前环固定方式主要包括闭合复位外固定架固定、闭合复位空心钉固定(透视或导航下)以及切开复位钢板内固定。手术目的是恢复骨盆环的稳定性和对称性，从而可让患者早期功能锻炼，以促进周围组织及脏器功能的恢复，从而减少并发症[4]。为了达到以上手术目的，目前存在的各种手术方法各有其利弊，任何一种方案都有其最佳适应证。本文所讨论的核心是针对骨盆前环骨折(除外髋臼后柱后壁骨折)手术的最佳入路问题。

骨盆前环骨折主要涉及耻骨支、坐骨支及耻骨联合，耻骨支骨折按解剖部位可分为耻骨联合旁骨折、耻骨支中部骨折和靠近髋臼的耻骨支高位骨折3种类型[5]，高位耻骨支骨折保守治疗临床效果差，有学者将移位大于1 cm作为手术复位指证[6]。笔者认为针对C型骨盆损伤，为使患者早期活动及预防或减轻并发症，凡有移位的不稳定的前、后环损伤均应给予固定。耻骨联合上方入路适用于耻骨联合旁及耻骨支中部骨折，对于耻骨支高位骨折，为获得满意暴露并避免螺钉进入关节，常规需采用髂腹股沟入路，钢板跨髋臼固定。髂腹股沟入路切口隐蔽，不损伤外展肌，适应证广泛，可应用于除后壁、后柱、横行伴后壁以外的其他各型髋臼骨折及骨盆前环损伤[7]。

髂腹股沟入路是髋臼及骨盆骨折长期以来公认的标准前入路，但髂腹股沟入路需解剖并保护髂腰肌、股外侧皮神经和股神经、髂外血管淋巴管束以及精索或子宫圆韧带等重要结构，部分医师术中为了显露方便断开髂腰肌损伤较大，且术中显露四方体尤为困难，同时耻骨支及髋臼前柱形态不规则，钢板塑形复杂，需多平面的扭转和弯曲，操作复杂，经中间窗不仅对四边体的暴露及固定存在困难，而且容易导致髂外血管束的牵拉伤，术后易出现下肢深静脉血栓形成，因此髂腹股沟入路难以掌握，需要积累很长的学习过程，否则容易出现螺钉进入关节、复位不良、大出血、感染、下肢深静脉血栓等严重并发症，同时有21%～35%的股外侧皮神经损伤发生率[8]，因此对于许多骨科医生来说，髂腹股沟入路极具挑战性。

为了减少创伤、简化手术操作，1993年，Hirvensalo和Cole等将用于普外科疝修补术的下腹正中切口(Stoppa入路)引入治疗骨盆骨折，取得了满意效果[9]。Stoppa人路由下腹正中进入，术中可显露真骨盆缘，手术视野显露充分而且清晰，不需要显露股动静脉、髂腰肌、股神经等重要组织，手术操作相对简单，可以充分的显露双侧耻骨上支和耻骨联合等骨盆前环及髋臼前柱、四边体等解剖部位，骨折易于复位，钢板贴服于圆弧形的真骨盆缘，塑形较容易，且钢板易于放置，显著节约了手术时间。而采用髂腹股沟入路显露前环时，需要分别进入三个操作窗口进行操作，手术视野和操作受到较大影响。尤其是对于前环两处以上骨折或并发耻骨联合损伤的病例，髂腹股沟入路的缺点更为明显。此技术应用于髋臼骨折中，除了具有髂腹股沟入路的低异位骨化及低坐骨神经损伤的优点外，对伴有股骨头中心性脱位、四边体明显内侧移位的髋臼骨折患者，Stoppa入路可完全暴露并直视整个四边体，将钢板直接支撑于四边体内侧，能获得更好的稳定性。因此，Stoppa入路在治疗骨盆前环骨折方面具有独特的应用价值[10，11]。Ponsen等[12]曾报告，采用Stoppa入路治疗10 例骨盆骨折，均达到解剖复位。

笔者在本文中研究将Stoppa入路应用于骨盆前环损伤的手术治疗，该操作可沿真骨盆缘剥离至骶髂关节前方，使患者均获满意复位，大大的减少了手术并发症。对于相同长度的切口，纵切口暴露明显优于横切口，术中损伤精索或子宫圆韧带的风险下降，且术中保留股直肌止点不影响术区暴露，术后腹壁疝发生率明显降低。

我们初步体会Stoppa入路具有操作简单、创伤小、可节省手术时间、良好复位、减少并发症及提高临床疗效的优点。相对于传统的髂腹股沟入路，Stoppa入路对腹股沟区域的血管神经影响较小，手术操作相对简单，可以作为前方入路的又一选择。但在采用Stoppa入路行髋臼骨折的处理前，术者应熟练掌握髂腹股沟入路的相关技术。对于骨盆损伤中的高位耻骨支骨折，可以替代髂腹股沟人路[13]，而对于髋臼骨折，可单独或联合其他入路应用，且对四边体的暴露及固定有明显优势。

参考文献：

[1]Hirvensalo E，Lindahl J，Kiljunen V.Modified and newapproaches for pelvic and acetabular surgery[J].Injury，2007，38(4)：431-441.

[2]Matta JM，Tornetta P 3rd.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries[J].Clin Orthop Relat Res，1996(329)：129-140.

[3]Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg(Br)，1989，71(2)：304-306.

[4]Rommens PM.Is there a role for percutaneous pelvic and acetabular rec0nstruction[J].Injury，2007，38(4)：463-477.

[5]Start SJ，Nakatani T，Reinert CM，etal.Superior pubic ramusfractures fixated with pereutaneous screws：what predicts fixation failure[J].J Orthop Trauma，2008，12(7)：81-87.

[6]Ponsen KJ，Joosse P，Schigt A，etal.Internal fracture fixation using the Stoppa approach in pelvic ring and acetabular fractures：technical aspects and operative results[J].J Trauma，2006，61(3)：662-667.

[7]Bucholz RW，Heckman JD，Court-Brown C.Fractures in adults[M].6th ed.Philadelphia：Lippincon Williams& Wilkins，2006：1665-1714.

[8]Tile M，Helfet DL，Kellams JF.Fractures of the pelvis and acetabulure[M].3th ed.Philadelpbia：Lippincott W illiams& Wilkins，2003：131-167.[9]Coie JD，Bolhofner BR.Acetabular fractures fixation via a modified Stoppa limited intrapelvic approach[J].Clin Orthop Relat Res，1994(305)：112-123.

[10]张英泽，李明.骨盆骨折诊断与治疗的重要性[J].中国骨伤，2011，24(2)：95-98.

[11]Sagi HC，Msari A，Dziadosz D.The anteriorintra-pelvic(modificdrives-Stoppa)approach for fixation of acetabular fractures[J].J Orthop Trauma，2010，24(5)：263-270.

[12]Ponsen KJ，Joosse P，Schigt A，etal.Internal fracture fixation using the Stoppa approach in pelvic ring and acetabular fractures：technical aspects and operative results[J].J Trauma，2006，61(3)：662-667.

[13]曹奇勇，吴新宝，蒋协远，等.Stoppa入路在骨盆髋臼骨折中的初步应用[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(6)：504-508.