经皮内窥镜治疗青壮年腰椎间盘突出症临床分析

李大刚，苏培基，陈世忠，吴俊哲，高恒

(广东中山市中医院骨一科，广东 中山 528400)

腰椎间盘突出症(lumba disc herniation，LDH)是脊柱外科常见病、多发病，传统手术创伤较大，术后瘢痕组织多，并发症较多。经皮脊柱内窥镜(pereutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)创伤小[1]，术后瘢痕形成少，避免了传统手术的大部分并发症。近几年技术逐渐成熟，应用越来越广泛，对于青壮年LDH的治疗具有较大优势，也具有独特的手术特点。自2012年8月至2013年12月，笔者应用PELD技术治疗26 例35 岁以下的青壮年LDH患者，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共26 例，男21 例，女5 例；年龄16～35 岁，平均28.7 岁。24 例单节段突出，2 例双节段突出，L4～517 例，L5S111 例；突出型12 例，脱出型11 例，游离型3 例；中央型2 例，旁中央型24 例。全部为初次手术患者。

1.2 手术器械 TESSYS脊柱内窥镜系统。

1.3 手术方法

1.3.1 后外侧入路 采用0.5%利多卡因局部麻醉，患者俯卧位。C型臂透视下定位手术节段及穿刺进针点，根据患者椎间盘突出部位及体型，后正中线旁开11～15 cm，向患侧椎间孔穿刺，C型臂正侧位透视，穿刺针刺入突出的椎间盘组织中，以碘普罗胺4 mL+美兰1 mL混合液行椎间盘造影染色。取出穿刺针内芯，置入导丝。皮肤切口长约0.8 cm，沿导丝依次置入导杆、导管、扩孔钻，逐级扩大椎间孔，置入工作套管、内窥镜。在内窥镜直视下摘除蓝染的髓核组织，探查硬膜外腔，彻底摘除游离椎间盘碎片，探查神经根下方无椎间盘顶压神经根，神经根充分减压。询问患者下肢疼痛症状明显缓解，撤除工作套管，缝合伤口。术后卧床休息3周，期间可在腰围保护下下床活动，术后4～6周内尽量避免弯腰、扭转、提重物等活动。

1.3.2 椎板间隙入路 采用0.5%利多卡因局部麻醉，患者俯卧位。C型臂透视下定位手术节段及穿刺进针点，根据患者椎间盘突出部位及体型，后正中线旁开0～1 cm，向患侧椎板间窗穿刺，C型臂正侧位透视，穿刺针到达黄韧带时停止穿刺，取出穿刺针内芯，置入导丝。皮肤切口长约0.8 cm，沿导丝依次置入各级导管，逐级扩张通道，置入工作套管，C型臂再次正侧位透视，确认工作套管植入椎板间窗、黄韧带外侧，植入内窥镜。在内窥镜直视下，咬除或劈开黄韧带3～5 mm，显露神经根、硬模囊，直视下插入工作通道至椎管内，先摘除神经根周围的髓核组织，再摘除椎间盘内退变明显的髓核组织，探查硬膜外腔，彻底摘除游离椎间盘碎片。询问患者下肢疼痛症状明显缓解，撤除工作套管，缝合伤口。术后处理与后外侧入路类似。典型病例见图2。

1.4 观察指标 术后复查CT或MRI评估突出间盘摘除情况。腰痛及腿痛采用VAS评分。采用MacNab评分判定疗效，优：无痛，活动无限制；良：偶尔出现腰痛或腿痛，可干扰患者的正常生活或娱乐；可：功能改善，但仍会出现间歇性疼痛，患者通常需要改变工作及生活方式；差：症状无改善，需要进一步手术治疗。

1.5 统计学分析 应用统计学软件SPSS 13.0对术前及术后末次随访时的VAS评分进行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术时间50～180 min，平均85 min；术中出血量10～30 mL，平均20 mL；住院时间7～14 d，平均10 d。术后腰腿痛均明显减轻，复查CT或MRI显示，20 例突出椎间盘被完全切除，5 例突出间盘被大部分切除，神经根无压迫；1 例侧隐窝狭窄，神经根存在压迫。患者切口全部甲级愈合，无椎间隙感染发生；硬膜囊撕裂1 例，术后短暂双下肢麻木，保守治疗后恢复正常；术后行走神经根支配区麻木2 例，出口神经根支配区麻木3 例，3～20 d后均恢复正常。术后末次随访腰痛和腿痛VAS评分均较术前明显降低(P<0.01，见表1)。随访1～17个月，平均9个月。26 例患者在末次随访时按照MacNab标准评定，优20 例，良4 例，可1 例，差1 例，优良率92.3%。

表1 腰痛及腿痛VAS评分分)

典型病例为一33 岁男性患者，L5S1椎间盘突出，典型病例影像学资料见图1～4。

图1术前水平位MRI示图2术后3 d水平位MRI 图3术中摘除的髓核 图4术中工作套管位置示意

L5S1间盘突出 示突出间盘摘除

3 讨 论

LDH在30 岁以后多发，但近年来，随着生活方式的变化，青壮年LDH呈逐渐增多趋势。青壮年LDH有其自身的特点，常常症状轻、体征重[2]，本组26 例也表现为这一特点；而且男性患者较多，女性相对较少；保守治疗常常效果不佳[2]，患者重返正常生活、工作的主客观要求比较强烈，难以忍受长期的保守治疗。但开放手术创伤较大，术后椎管内瘢痕多，并发症多，远期复发后处理相对困难，对于活动量较大的青壮年来说，开放手术并不是最佳选择。

PELD技术是近年迅速发展的微创技术，在临床的应用越来越广。国内外报道本技术的临床优良率达到85%以上[3-5]，系统评价也显示本技术与显微内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy，MED)疗效类似[6]，对于不伴有椎管狭窄、不稳定的单纯LDH患者，治疗效果较好，出血少，视野清晰，表现出了相当的优势。特别对于青壮年LDH患者，具有较大的临床意义，避免了开放手术的相关并发症。

青少年患者腰椎间盘发育尚未成熟，壮年患者腰椎间盘含水量也较高，这两类患者的PELD操作与中老年患者明显不同。镜下操作时发现纤维环比较厚，髓核粘弹性比较大。摘除脱出、游离髓核后，清理椎间隙比较困难；而中老年患者摘除脱出、游离髓核后，常常可从椎间隙清理出大量松动髓核，这也许与青壮年患者椎间盘含水量高、松动髓核少有关，摘除的髓核与中老年患者髓核相比粘性较大。

在后外侧入路中经皮穿刺通过人体自然孔道——椎间孔，直视下摘除突出的间盘，达到神经根直接减压的目的。对椎管内干扰非常小，术后椎管内瘢痕极少。在椎板间隙入路中，咬除的黄韧带也非常有限，一般5 mm左右，有些患者仅仅是劈开黄韧带，而且镜下手术在水介质中进行，出血非常少，视野清晰，术后复查核磁对椎管的干扰轻微，明显优于MED及其他开放手术。本组优良率达到92.3%，与MED技术类似。PELD技术以其更小的创伤，达到了与MED类似的手术疗效，对于青壮年LDH患者来说，具有较大的意义。

综上所述，对于保守治疗效果不佳的青壮年LDH患者，非常适合应用PELD技术。手术创伤小，瘢痕少，镜下摘除脱出、游离的间盘即可，一般无需大量清理椎间隙，避免了对脊柱正常结构的过度破坏。

参考文献：

[1]Ruetten S，Komp M，Merk H，etal.Full-Endoscopic Interlaminar and Transforaminal Lumbar Discectomy Versus Conventional Microsurgical Technique：A Prospective，Randomized，Controlled Study[J].Spine，2008，33(9)：931-939.

[2]Dang L，Liu ZJ.A review of current treatment for lumbar disc herniation in children and adolescents[J].Eur Spine J，2010，19(2)：205-214.

[3]李大刚，苏培基，陈世忠，等.经皮脊柱内窥镜治疗腰椎间盘突出症[J].实用骨科杂志，2013，19(12)：1119-1121.

[4]Hoogland T，Brekel-Dijkstra KVD，Schubert M，etal.Endoscopic Transforaminal Discectomy for Recurrent Lumbar Disc Herniation：A Prospective，Cohort Evaluation of 262 Consecutive Cases[J].Spine，2008，33(9)：973-978.

[5]Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral Endoscopic Excision for Lumbar Disc Herniation：Surgical Technique，Outcome，and Complications in 307 Consecutive Cases[J].Spine，2002，27(7)：722-731.

[6]Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，etal.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations：a systematic review of the literature[J].Eur Spine J，2010，19(2)：181-204.