两种不同内固定方式治疗股骨粗隆间骨折对比研究

倪晓辉，朱兴元，田顺林，刘晓冬，张卢

(江苏省大丰市人民医院骨科，江苏 大丰 224100)

股骨粗隆间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域内的骨折，好发于中老年人，约占髋部骨折的65%。为了避免患者长期卧床带来的各种并发症，手术内固定已成为治疗股骨粗隆间骨折的首选方法[1]。具有滑动加压机制的动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)在临床应用效果良好，是目前治疗稳定型股骨粗隆间骨折最常见的手术方式，但由于股骨近端特殊的生物力学特点以及各种医源性因素的影响，其应用于复杂性骨折，术后发生骨折复位丢失、髋内翻、患肢短缩等并发症高达15%[2]。随着骨折生物学固定理念的推广和微创技术的发展，AO/ASIF设计的股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)作为一种新型髓内固定系统，能较好地克服DHS的缺点，具有显著的抗旋转稳定性、抗内翻畸形能力[3]，目前已在临床广泛应用。我们对我院收治的41 例老年股骨粗隆间骨折患者分别采用PFNA和DHS治疗，并客观评价其早期临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入41 例患者，入选基本标准为资料完整并能够得到随访进行功能评估的患者。致伤原因：摔伤32 例，车祸伤9 例；PFNA组17 例，髓外固定组24 例。患者的性别、年龄、侧别及骨折的Evans分型情况见表1，伴随内科基础疾病情况见表2。

表1 两组一般情况比较

表2 两组内科基础疾病情况(例)

1.2 手术方法 椎管内麻醉或气管插管麻醉成功后患者卧于骨科手术床，行牵引闭合复位，C型臂X线机透视骨折正侧位复位满意。

1.2.1 PFNA组 取粗隆顶部纵向或斜向切口3～5 cm，显露大粗隆顶部，从大粗隆顶点插入导引针至股骨髓腔，扩髓后插入适当规格的髓内钉。调整侧孔位置，取小切口，从侧孔打入导引针至股骨颈内，以位于中央偏下为宜，保持前倾角，扩孔后锤入螺旋刀片，至股骨头软骨面下0.5～1.0 cm，锁紧。再取小切口钻孔拧入远端锁钉。所有这些操作都必须在C型臂X线机监测之下进行，以确保钉体位置准确，颈干角、前倾角良好。根据术中出血情况可利用远端锁钉切口留置负压引流管。

1.2.2 DHS组 股骨大粗隆下8～15 cm作纵向切口，显露股骨外侧骨面，距大粗隆下极1.0～1.5 cm处，用135°股骨颈干角定位器并保持前倾角钻入导针，使导针正位透视下位于股骨矩上方0.5～1.0 cm，侧位在股骨颈长轴中央。沿导针钻孔和攻丝后拧入适当长度头钉，钉头距股骨头软骨下骨0.5～1.0 cm，侧方钢板皮质骨螺钉固定。冲洗后常规放置负压引流管。

1.3 术后处理 处理原发疾病的同时，预防感染及深静脉血栓形成。于术后第1天开始行下肢被动功能锻炼，下肢肌肉按摩，同时在他人帮助下行膝、踝关节主动活动；术后第2天行引体向上锻炼，以被动活动双侧髋关节；术后第3天行下肢主动功能锻炼；一般于术后2周扶双拐锻炼，要求患侧脚尖部分负重，逐渐增加重量；1个月后改为单拐负重；经X线片复查证实骨性愈合后全部负重。

1.4 评价标准 对两组患者手术时间、术中出血量、术后下地负重时间、骨折愈合情况及临床效果进行分析。随访时参照Harris评分标准评定髋关节功能。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计学软件进行分析，定量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

PFNA组平均手术时间80 min(60～105 min)，术中平均出血量380 mL(290～630 mL)；DHS组平均手术时间为104 min(70～135 min)，平均出血量490 mL(350～810 mL)，两组差异有统计学意义。两组患者均获骨性愈合，PFNA组平均愈合时间5.1个月(3.5～8.5个月)，DHS组平均愈合时间4.7个月(4～9个月)，愈合时间差异无统计学意义；但PFNA组下地负重时间明显早于DHS组(P=0.017)。随访发现颈干角复位丢失、髋内翻畸形率PFNA组低于DHS组(P=0.039)。其中PFNA组及DHS组分别有3 例、12 例发生骨折复位丢失，颈干角丢失小于10°分别有2 例、7 例，10°～20°分别有1 例、3 例，大于20°仅在DHS组有2 例。术后12个月按照Harris评分标准，PFNA组优8 例，良7 例，可1 例，差1 例，优良率88.2%；DHS组优9 例，良6 例，可5 例，差4 例，优良率62.5%，两组间差异有统计学意义(见表3)。DHS组有1 例病例出现骨化性肌炎。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折多发于老年人，一般合并有内科基础疾病，保守治疗需长期肢体制动和卧床，生活质量得不到保证，并且易发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重并发症，死亡率较高；骨折无法获得良好复位，常愈合于短缩、髋内翻的畸形状态，从而造成患者步态异常，功能受限。手术内固定已成为治疗股骨粗隆间骨折的基本原则，其目的在于使骨折得以良好复位，牢固内固定，术后患者能够早期进行功能锻炼。但老年人往往合并不同程度的骨质疏松，手术治疗难度大，术后临床效果难达预期。Ioannidis等[4]统计报道，老年人髋部骨折术后1年内死亡率高达25%，手术后失去下地行走能力患者则占20%。因此，选择合适的手术方案及内固定器械，以减少术后并发症，提高治疗效果，仍是老年人股骨粗隆间骨折治疗研究的热点。

表3 两组临床结果比较

DHS是目前治疗股骨粗隆间稳定性骨折最常用的内固定器械。DHS内固定系统属髓外固定，偏离下肢负重力线，头钉可以在套筒内向外下方滑移，允许骨折断端间产生渐进性加压作用，有利于骨折的愈合。在本研究中，我们统计两组患者骨折的愈合时间发现，DHS组的愈合时间短于PFNA组，但在统计学上未有体现(P=0.617)。DHS的向外偏心固定致使对内侧骨质的力矩加大，在内侧壁骨质缺损、逆粗隆间骨折及骨质疏松后骨强度降低时加重内侧骨皮质的压缩，同时头钉在套筒内动态滑移的力学特征，容易产生螺钉切出、钢板与骨皮质分离等并发症[5]。而越来越多的临床研究表明DHS应用于不稳定性股骨粗隆间骨折术后更易发生股骨颈干角变小、股骨颈变短、髋内翻和肢体短缩等骨折复位丢失现象[6]。我们的研究结果与文献报道相似，虽然在两组患者中都不同程度地出现了骨折复位丢失现象，但DHS组的发生率及严重程度明显高于PFNA组。

与DHS相比，PFNA的生物力学优势在于力臂较DHS短，负重时抗弯曲能力增强，且同样具有滑动加压作用。PFNA主钉有6°解剖型外翻角设计，接近亚洲人股骨近端的解剖形态，利于主钉以小切口插入髓腔，减少对股骨头颈部血液循环和骨质的破坏及更适应股骨近端应力分布，在预防发生股骨头坏死的同时，亦有利于骨折复位和愈合。PFNA的螺旋刀片样螺钉为螺旋十字设计，其具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，打入时能够嵌压周围骨质而不是去除有限的骨质，可有效防止Z效应发生。宽大的螺钉表面积和特殊的螺旋刀片样设计，使其与松质骨牢牢贴合，1枚螺旋刀片样螺钉能提供与2枚拉力螺钉等效的抗旋转性。螺旋刀片样螺钉在手术操作中是击入而非旋入，可避免股骨颈旋转及塌陷，并能承受较拉力螺钉更多的负荷，具备成角稳定性，防止髋内翻发生。生物力学研究已经证明，PFNA具有良好抗旋转性能和抗内翻塌陷能力，在骨质疏松骨骼中具有明显升高的抗股骨颈切出的能力[7]。PFNA的这些设计和优点更适用于老年骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者，并允许其术后较早的活动和负重[8]。本研究结果显示，PFNA在手术时间、术中出血量、术后下地负重时间、骨折复位维持、关节功能方面有明显优势。但同时我们也随访发现PFNA固定失效的现象，主要见于以下两种情况：一是合并粗隆顶点即进钉点破裂时，插入髓内钉易使骨折线张开，导致复位丢失，甚至内固定失效；另外一种情况是合并股骨近端外侧壁严重破损，会削弱PFNA对骨折的维持作用，而针对这一类型的骨折，有学者推荐使用股骨近端锁定钢板治疗可获得良好疗效[9]。

经过本次回顾性研究，我们认为PFNA作为一种微创髓内固定系统，其整体固定和成角稳定性使骨折固定更牢固，是目前治疗不稳定性、骨质疏松性股骨粗隆间骨折较为理想的内固定方法；而DHS仍是稳定性股骨粗隆间骨折行之有效的内固定方法。本研究不足之处在于，回顾性研究其科学性不如前瞻性研究，而且两组病例骨折类型的不均一性难免会对结果产生偏倚，远期股骨头坏死风险仍需进一步观察。

参考文献：

[1]刘永强，范金鹏，高兰芳，等.PFNA与DHS治疗不稳定性股骨粗隆间骨折疗效分析[J].实用骨科杂志，2011，17(8)：742-744.

[2]Simpson AH，Varty K，Dodd CA.Sliding hip screws：modes of failure[J].Injury，1989，20(4)：227-231.

[3]Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，etal.The AO/ASIF proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury，2009，40(4)：428-432.

[4]Ioannidis G，Papaioannou A，Hopman WM，etal.Relation between fractures and mortality：results from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study[J].CMAJ，2009，181(5)：265-271.

[5]Pervez H，Parker MJ，Vowler S.Prediction of fixation failure after sliding hip screw fixation[J].Injury，2004，35(10)：994-998.

[6]陈利春，张秉文，卢勇明.PFNA治疗股骨粗隆间骨折分析[J].中国骨与关节杂志，2012，1(6)：623-626.

[7]Strauss E，Frank J，Lee J，etal.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures：A biomechanical evaluation[J].Injury，2006，37(10)：984.

[8]张凯瑞，余斌，戴海飞，等.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗成人股骨粗隆间骨折的系统评价[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(6)：496-499.

[9]漆伟.股骨近端锁定板微创治疗股骨粗隆外侧壁骨折25例体会[J].实用骨科杂志，2013，19(10)：940-941.