不典型症状的髋臼发育不良临床特征分析

李超，尚希福，鹿亮

(安徽医科大学附属省立医院骨二科，安徽 合肥 230001)

髋臼发育不良(acetabular dysplasia，AD)是临床常见疾患，患者群以青少年和成人为主，早期若得不到及时的诊断和治疗，绝大部分患者会引起髋关节骨关节炎[1-3]，严重影响患者的生活和工作，最终不可避免行全髋关节置换术。目前国内外关于AD的研究多集中于其治疗方法上，关于其不典型症状的相关研究未见报道。AD患者的典型症状为髋部酸胀疼痛和髋关节活动受限[4]，但许多患者症状并不典型，甚至无症状。本研究收集了2013年1月至2014年5月在我院门诊就诊并行双髋正位X线片检查确诊为AD的120 例患者的临床资料，分析不典型症状AD患者的临床特征，以期提高骨科医师对此类患者的警惕性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2014年5月在我院门诊就诊并行双髋正位X线片检查的患者。纳入标准：诊断为AD。排除标准：a)合并有腰部疾病如肿瘤、腰部外伤、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、强直性脊柱炎等；b)合并有膝部疾病如肿瘤、膝部外伤、骨关节炎、类风湿性关节炎等。共有120 例患者入选，将其分成两组：以髋部酸胀疼痛和髋关节活动受限为主要症状的患者为典型症状组；无明显上述症状，而以其他症状就诊的患者为不典型症状组。根据患者的主诉将不典型症状组分为以腰痛症状为主、以同侧膝关节痛症状为主、无症状三类。

1.2 研究方法

1.2.1 X线片检查 所有患者就诊时均进行双髋正位X线片检查，以明确股骨头和髋臼的畸形情况和对应关系。AD的X线片诊断标准：CE角<25°，AC角>15°[5]。采用Crowe等[6]制定的髋臼发育不良分型标准进行分型，Ⅰ型：少于50%的半脱位；Ⅱ型：50%～75%的半脱位；Ⅲ型：75%～100%的半脱位；Ⅳ型：大于100%的完全脱位。

1.2.2 病史采集 采集入选患者的一般情况、X线表现、临床症状和合并症等资料。

2 结 果

2.1 一般情况 共纳入120 例AD患者，男性33 例，女性87例，性别比为0.38∶1；年龄16～66岁，平均(46.9±14.1) 岁。其中典型症状组42 例，占35%，男性12 例，女性30例，性别比为0.40︰1；年龄18～66岁，平均(48.6±15.5) 岁；不典型症状组78 例，占65%，男性21 例，女性57 例，性别比为0.37︰1；年龄16～58 岁，平均(39.0±14.8) 岁。两组间年龄分布差异具有统计学意义(P<0.05)，而性别差异无统计学意义(P>0.05)。

将患者按年龄分层：50 岁以上不典型症状发生率明显降低(P<0.05)。50 岁以上的患者占不典型症状组的7.7%，占典型症状组的28.6%。见表1。

表1 AD患者年龄与症状的关系(例/%)

2.2 X线片表现 所有患者均符合AD的X线片诊断标准。典型症状组CroweⅠ型、Ⅱ型共占69.1%，Ⅲ型占19.0%，Ⅳ型占11.9%；不典型症状组CroweⅠ型、Ⅱ型共占65.4%，Ⅲ型占21.8%，Ⅳ型占12.8%。两组患者X线片Crowe分型差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 AD患者Crowe分型比较(例/%)

2.3 临床症状 典型症状患者均有髋部酸胀疼痛和髋关节活动受限的症状。不典型症状患者中以腰痛症状为主的占20.5%(16/78)，以同侧膝关节痛症状为主的占15.4%(12/78)，无症状的占64.1%(50/78)。在50 例无症状的患者中，因直系亲属患有AD而进行体检的有38 例，因长期饮酒或服用激素而进行摄片排查股骨头坏死的有6例，其余6 例是患有平足症、足母外翻或膝内翻等其他先天性畸形而进行临床排查的。

2.4 合并症 两组患者均合并有平足症、足母外翻、膝内翻等疾病，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。在6 例合并有上述疾病的无症状患者中，4例合并有平足症，1例足母外翻，1 例膝内翻(见表3)。

表3 AD患者合并症比较(例/%)

2.5 典型病例 a)女性，38 岁，因“右髋部疼痛和髋关节活动受限3年余”就诊，见图1。b)女性，66 岁，因“双侧髋部疼痛和髋关节活动明显受限20年余”就诊，见图2。

图1 X线片提示右侧髋臼发育不良 (Crowe Ⅱ型)，盂唇撕裂

3 讨 论

髋臼发育不良通常分为两种类型：先天性髋臼发育不良和后天获得性髋臼发育不良，后者如小儿麻痹后遗症所致。基本病理改变都是股骨头髋臼覆盖减少，导致股骨头不稳定和前外侧移位，使髋关节负重状态发生变化。临床上女性多见，男女比例约为1︰6。患者在青少年时常无任何症状，出现症状往往是在20～40 岁间。初期表现为髋部的酸胀不适、发沉，以腹股沟区和臀部为主，休息后好转，劳累后加重。随着病情的发展，患者渐渐出现髋关节疼痛和活动受限，此时关节软骨已发生变性以及潜在的髋臼盂唇出现损害。因此本病早期是髋关节稳定性稍差的症状，晚期则是痛性关节炎的症状。具有上述典型症状的患者行X线检查很容易明确诊断，但AD常与其他骨关节疾病存在症状重叠[1]，临床上仍有一部分患者症状不典型，很容易造成误诊漏诊。

图2 X线片提示双侧髋臼发育不良(Crowe Ⅲ型)，双髋骨关节炎

本研究结果显示，不典型症状组患者的年龄较典型症状组偏小，且50 岁以上不典型症状发生率明显降低。笔者认为，这与随着年龄的增长，患者关节软骨破坏、髋臼及股骨头损害更加严重[2]有关。临床实践中，年龄是公认的决定手术方式的一项重要指标，早期的AD患者行骨盆或髋臼周围截骨、关节镜下清理术[7，8]均能延缓病情，可推迟行全髋关节置换术的时间。而晚期发生严重骨关节炎时行全髋关节置换术不仅手术难度大，而且并发症多[9]。故如何根据患者的症状识别出AD的可能并结合X线片检查，提高早期AD患者的诊断率，显得十分重要。

本研究结果显示，部分AD患者主要以腰痛(20.5%)和同侧膝关节痛(15.4%)症状为主。笔者认为，这与AD患者的生物力学传导性质发生改变[10]有关。人体正常力线是从躯干传导至股骨头中心，经过膝关节中心到踝关节中心。髋关节作为人体最大的承重关节在跳跃时承受体重5.5倍的负荷，在正常行走时承受体重3倍的负荷[11]。AD患者由于髋臼覆盖不全，使髋臼的负重面积减小，单位面积上的压力明显增高[5]，为了维持骨盆的平衡，臀中肌等外展肌更用力收缩，这不可避免地影响到髋关节的应力传导，使相邻的骶髂关节和膝关节的应力负荷重新分布，进而引起相关临床症状。虽然此部分患者的腰部和膝部在X线片上暂未呈现出实质性病变，但依然存在隐患，在后续的随访中应该加以重视。

笔者的体会：a)临床上，由于AD患者症状多样以及医师对病情认识不充分等因素，常导致延误诊断和耽误治疗。当患者的腰痛和膝关节痛症状无法解释时，要警惕AD的可能，此时拍摄双髋正位X线片是必要的。b)当患者患有平足症、足母外翻、膝内翻等其他先天性疾病门诊就诊时，也应该提高对AD的重视，做到早期诊断，早期治疗。c)由于本组样本量较小，无法得出准确的结论，故今后有必要开展大样本的回顾性研究。

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