两种手术入路治疗Pilon骨折43 例疗效观察

王伟，刘增瑞，李艳卫，王春生

(1.河北省正定县人民医院骨科，河北 石家庄 050080；2.河北省正定县人民医院放射科，河北 石家庄 050080； 3.河北省正定县人民医院普外科，河北 石家庄 050080)

Pilon骨折为胫骨远端涉及胫距关节面及胫骨干骺端爆裂骨折，约占胫踝骨折4%～10%[1]，是创伤骨科常见的关节内骨折之一。因多伴严重软组织损伤，故如何根据创伤后软组织损伤情况，选择适当手术入路方式，尽可能多保护皮肤组织并充分显露骨折部位是治疗Pilon骨折关键之一。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河北省正定县人民医院2010—2014间有随访记录的43 例Pilon骨折患者，按照手术入路方式分为两组。A组单一直接外侧切口入路22 例，B组双侧切口入路21 例。其中男35 例，女8 例；年龄21～64 岁，平均年龄35 岁(见表1)。

表1 两组患者性别、年龄分布(例)

1.2 骨折原因及骨折性质 A、B两组共43 例，A组22 例，B组21 例，其中交通事故伤20 例，高处坠落伤18 例，其他原因致伤5 例；左侧骨折17 例，右侧26 例，均为单侧新鲜骨折。其中合并同侧腓骨骨折16 例，跟骨骨折1 例，距骨骨折2 例，合并单纯脊柱骨折1 例。骨折按Ruedi-Allgower分型(见表2)。

1.3 治疗方法及手术入路方式 43 例患者依据骨折及软组织损伤情况采用切开复位内固定术或分部延期切开复位内固定术。闭合性骨折通过手法复位石膏外固定，待局部肿胀消退后行手术治疗；开放性骨折则术前术后均加用抗生素静点。

表2 患者骨折分型(例)

A组患者采用单一腓骨后外侧缘手术入路方式，切口在腓骨尖端直接转向第4跖骨基底部；剥离深至腓骨；外剥骨膜向前至胫腓联合纤维及腓骨伸肌支持带；剥离踝关节关节囊前部至胫骨内侧，充分暴露胫骨；复位并固定胫骨；重建胫腓联合，复位并固定腓骨。B组患者应用胫骨后外侧入路方式首先固定腓骨；辅助复位以及固定远端胫骨骨折块；再加上胫骨前内侧入路复位和固定胫骨远端。两组患者术后采用石膏制动1周，1周后嘱患者主动功能训练，2个月后负重训练。

1.4 疗效评价指标 通过对两组患者平均住院时间；Burwell-Charnley的Pilon骨折复位评价标准[2]；术后并发症发生率以及踝关节Mazur评分[3]综合分析，判定疗效。

1.5 统计学分析 采用SPSS 11.0 version对数据进行统计，计数资料采用卡方检验，计量资料通过配对t检验进行分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 平均住院时间 两组均无死亡病例。A组住院时间7～28 d，平均住院时间为14.5 d，B组住院时间8～33 d，平均住院时间为18.6 d。AB两组在患者平均住院时间上比较，差异有统计学意义。

2.2 骨折复位情况 高能量Pilon骨折患者骨折碎裂程度严重，解剖学复位较难，但正规操作，手法熟练，仍可取得较好复位效果。B组采用双切口手术入路方式的复位准确度略高于A组单一直接外侧切口入路方式，然而经过经统计分析发现，两者间差异无统计学意义(见表3)。

表3 两组患者术后骨折复位情况(例)

2.3 患者并发症发生率分析 A组患者术后早期有3 例创面感染，1 例皮肤坏死，1 例创伤性关节炎，发生率为22.7%；B组患者术后早期有3 例创面感染，2 例皮肤坏死，1 例创伤性关节炎，1 例患者发生术后关节僵硬，发生率为33.3%。两组患者均无术后骨折再移位及骨折延迟愈合发生(见表4)。

表4 两组患者术后并发症情况

2.4 踝关节功能恢复情况 踝关节功能恢复情况主要由骨折类型决定，A组患者Mazur功能评分优良率86.3%；B组患者优良率80.9%。两组比较，差异有统计学意义(见表5)。

表5 两组患者踝关节评价

3 讨 论

Pilon骨折多由轴向暴力合并或不合并旋转暴力导致，软组织损伤严重，加上踝关节局部软组织覆盖少，而传统的术式则需要剥离大量骨膜，对局部皮肤及骨质的恢复和愈合影响较大，故患者术后极易出现伤口不愈合、皮瓣坏死或感染等并发症。据文献报道，在软组织修复联合直接切开复位内固定术治疗情况下，患者创口感染及其他并发症发生率仍然居高不下[4，5]。

目前Pilon骨折的治疗已从Rüedi提出的经典ORIF原则，完善至BO的3P治疗目标：保护骨与软组织活力(Preserve)、进行关节面的解剖复位(Perform)、提供踝关节早期活动的固定(Provide)，进一步强调在减少对软组织的损伤情况下重建关节面。笔者在参阅大量Pilon骨折治疗文献基础上，结合自身临床工作经验，手术入路采纳Femino等[6]提出的单一直接外侧入路方式，术前制定详尽计划，手术个性化，尽可能多的保护存活软组织，从而显著减少了术后并发症发生率，并提高了踝关节功能恢复效果。

整体来说，单一直接外侧入路方式较双侧切口入路优点首先在于其可以减少软组织损伤，同时直接暴露压缩的胫骨前外侧及远端关节面，再加上目前新型钢板多是从外侧面支撑干骺端骨折。其次单一直接外侧切口在关闭创伤时可以完全覆盖内固定物，不会造成植入物外露，并且通过胫骨远端前方软组织间隔完整剥离软组织瓣，避免了神经血管的损伤，切口也更易愈合。再者单一直接外侧切口可以向近侧端及远侧端延伸，从而利于术者的操作。在日常临床工作中，针对高能量Pilon骨折应根据患者具体情况(如年龄、骨骼质量、骨折损伤移位情况、软组织损伤情况等)而个性化施治，从而提高术后疗效及患者满意度。

参考文献：

[1]Mandracchia VJ，Evans RD，Nelson SC，etal.Pilon fractures of the distal tibia[J].Clin Podiatre Med Surg，1999，16(4)：743-767.

[2]Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement[J].J Bone Joint Surg(Br)，1965，47(4)：634-660.

[3]Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：Long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7)：964-975.

[4]Joveniaux P，Ohl X，Harisboure A，etal.Distal tibia fractures：management and complications of 101 cases[J].Int Orthop，2010，34(4)：583-588.

[5]Lau TW，Leung F，Chan CF，etal.Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures[J].Int Orthop，2008，32(5)：697-703.

[6]Femino JE，Vaseenon T.The direct lateral approach to the distal tibia and fibula：a single incision technique for distal tibial and pilon fractures[J].Iowa Orthop J，2009(29)：143-148.