双解剖锁定板治疗C型肱骨髁间骨折疗效分析

韩志强

(江苏大学附属医院骨科，江苏 镇江 212001)

肱骨远端骨折约占全身骨折的2%以及肱骨骨折的1/3，多见于年轻男性及老年女性，治疗较困难。高能量损伤多见于车祸伤或高空坠落伤的年轻患者，常为开放性骨折，且伴有合并伤。低能量损伤多由于跌倒时肘部撞击间接暴力所致。C型肱骨髁间骨折为粉碎严重的关节内骨折。在伴有明显骨质疏松的老年人群中，此型骨折的发病率呈上升趋势[1]。现在的治疗方式倾向于外科手术，通对关节面解剖复位坚强固定、术后早期的功能康复，减少关节僵硬等并发症。本院2008年3月至2013年3月采用切开复位双解剖锁定板坚强固定及早期功能锻炼治疗肱骨髁间粉碎性骨折15 例，获得满意早期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共15 例，男10 例，女5 例；年龄24～67岁，平均40.岁。致伤原因为跌伤9 例，交通事故伤4 例，高处坠落伤2 例。合并尺神经损伤1 例。左侧9 例，右侧6 例，均为闭合性损伤。按AO/ASIF分型，C1型3 例，C2型8 例，C3型4 例。

1.2 术前准备 所有患者入院后予消肿治疗。入院时肿胀较轻的3 例患者行急诊手术。入院时肿胀明显的12 例患者继续脱水、消肿治疗，于伤后4～6 d再行手术。

1.3 手术方法 臂丛阻滞或全麻后，患者取仰卧位，止血带下手术。取肘后正中入路，筋膜下向两侧分离，内侧游离保护尺神经，“V”形切断肱三头肌，尖端向上，切面呈斜面。将切断的“V”形肌瓣自肱骨下端后面剥离，直至其在鹰嘴上的抵止点，翻转向下并对骨折进行复位和固定，并将尺神经前移。本组无一例患者进行植骨。

1.4 复位固定 对于肱骨髁间骨折，复位固定的原则是先将髁间部位的骨折固定，将其变为髁上骨折，而后再用钢板固定。对于C3型骨折，有时首先用双解剖锁定板固定容易复位固定的肱骨远端内侧柱或外侧柱，然后再复位固定髁间部位骨折，最后固定另一侧柱骨折并调整两侧柱钛板螺钉位置及长度，根据平行钢板固定8项技术进行调整。平行钢板固定8项技术：a)螺钉必须通过钢板；b)每枚螺钉必须固定l块对侧骨块，而该骨块同时为对侧钢板所固定；c)远端碎骨块必须应用足够数量的螺钉充分固定；d)每枚螺钉在可允许范围内尽可能长；e)每枚螺钉尽可能固定更多的骨折块；f)远端螺钉应相互交锁，以创建一个成角稳定结构，整合双柱钢板固定技术；g)钢板应在双柱的肱骨髁上水平加压固定；h)钢板应具备足够的强度以确保骨折愈合前不发生断裂和弯曲。髁间部位骨折处理的重点是必须维持肱骨滑车的宽度及关节面解剖复位，特别是对于C3型骨折，去除影响牢固固定的小关节内骨块，用尺骨滑车切迹的宽度及关节面做模板来衡量肱骨髁间骨折的复位情况。髁间骨折复位后，用克氏针临时固定，位置满意后，即用1～2枚直径4.0 mm的松质骨螺钉贯穿固定。3.5 mm解剖型锁定钛板不必塑形，内侧柱用1/3管型解剖型锁定钛板，外侧柱后侧用3.5 mm解剖型锁定钛板，保持两钛板间呈90°角以增加屈伸及旋转稳定性，依次拧入螺钉。C型臂透视满意后，术者左手持患者上臂，右手握患者前臂远端，过度伸屈肘(屈肘大于130°，伸肘0°)及前臂旋前旋后肘关节，观察骨折间无移动，内固定牢固，鹰嘴窝处无阻挡，关节面対合良好。放止血带止血，冲洗，尺神经前置，缝合肱三头肌舌形肌瓣，再次检查屈肘130°时肱三头肌缝合处抗张力良好，缝线无切割，皮片引流，棉垫加压包扎。

1.5 术后治疗 术前半小时及术后48 h内应用抗生素，术后48 h换药、拔皮片，根据肘关节肿胀情况给予3～5 d抗炎、消肿处理。术后第1天嘱患者主动活动手及腕关节，术后第2天被动活动患者肘关节，之后每天被动活动患者肘关节并根据被动活动情况规定患者主动活动肘关节的角度。为减轻疼痛症状，常规口服依托考昔60 mg每日一次并采用CPM被动活动肘关节。功能锻炼计划由术者制定，并应充分发挥患者的主观能动性，提高患者的依从性，遵循动静结合、主被动活动结合、循序渐进的原则。

1.6 功能评价 肘关节功能评定采用改良的Cassebaum评分系统，优：伸肘15°，屈肘130°，无疼痛及功能障碍；良：伸肘30°，屈肘120°，轻微疼痛，轻度功能障碍；可：伸肘40°，屈肘小于120°，活动时疼痛，中度功能障碍；差：伸肘40°，屈肘小于90°，经常疼痛，严重功能障碍。Mayo肘关节功能评分从疼痛、活动度、稳定性及生活能力四个方面进行术后功能评价，满分为100分，90～100分为优，75～89分为良，60～74分为可。

2 结 果

随访12～48个月，平均19.4个月。15 例患者肱骨髁间骨折均一期愈合，愈合时间3.5个月，平均3.7个月。本组患者术后无一例发生伤口感染、肘内翻及肘关节异位骨化，1 例尺神经损伤1.5个月恢复，3 例主诉手尺侧放射性麻胀症状，2个月内恢复。本组患者Cassebaum术后22周评分，优9 例，良5 例，可1 例，优良率为86%。末次随访时Mayo评分为60～100分，平均90.80分，其中优10 例，良4 例，可1 例，优良率为93.3%。

表1 改良的Cassebaum评分系统在术后不同时间肘关节恢复情况

典型病例为一51 岁男性患者，中学老师，2013年2月18日骑摩托车跌倒致右肘疼痛、肿胀、畸形、活动受限2 h。既往体健。查体：右肘肿胀、水疱，可见右桡动脉搏动好，末梢血运好，右手感觉、运动好，给予石膏固定，抬高患肢，脱水、消肿治疗。术前正侧位X线片见图1。

术前检查无明显手术禁忌证，2013年2月24日(伤后6 d)在臂丛阻滞麻醉下行切开复位双解剖型锁定板固定治疗，此患者伤后4个月右肘曲130°，伸10°，前臂旋前45°，旋后30°，无尺神经损伤表现。术后4个月正侧位X线片见图2。

3 讨 论

3.1 手术入路的选择 对于肱骨髁间骨折采用何种手术入路一直存在争议。传统的肱三头肌舌形肌瓣入路能充分暴露肱骨远端内外上髁及肘关节后侧，同时可用尺骨滑车切迹的宽度及关节面做模板来衡量肱骨髁间骨折的复位情况，术中便于观察骨折复位情况、固定是否稳定、鹰嘴窝处有无阻挡。虽然切断肱三头肌造成断面渗血、肿胀和纤维化，愈合后有黏连和挛缩，但术后早期进行功能锻炼可改善肘关节功能，防止肱三头肌黏连和挛缩。此入路适应证广，尤其适用于C型骨折。经尺骨鹰嘴截骨入路能充分显露肱骨远端关节面，易行髁间骨折的复位及固定，但人为地造成了关节内骨折，增加创伤性骨关节炎、截骨不愈合及内固定松动等的发生率[2]。采用肱三头肌两侧入路，外侧从肱三头肌、肱桡肌之间进入，内侧从肱二头肌、肱三头肌间隙进入，不破坏肌纤维及伸肘装置，软组织损伤小、操作简单、并发症少，利于术后早期关节功能锻炼，完整的鹰嘴可以给重建远端关节面提供一个模板。但此入路适应证相对较窄，手术技巧要求高，对C型骨折复位固定较困难。本组经肱三头肌舌形肌瓣入路，暴露充分，复位满意，固定牢固，早期可进行功能锻炼，肘关节功能恢复理想。

图1 术前正侧位X线片示肱骨髁间骨折

图2 术后4个月X线片示骨折愈合良好，功能恢复满意

3.2 内固定选择 肱骨髁间骨折内固定应达到解剖复位、坚强固定和早期进行功能锻炼的目的。传统内固定方法多为克氏针、张力带、松质骨螺钉或螺栓，该方法操作方便、经济实惠，特别适合儿童骨折，但对C型肱骨髁间粉碎性骨折，该方法难以做到解剖复位和牢固固定，术后不能早期功能锻炼。“Y”形钢板在C型肱骨髁间粉碎性骨折中过去应用较多。但“Y”形钢板分叉角度固定，在保证钢板固定于肱骨髁最为坚强内外侧柱时，钢板往往容易侵及鹰嘴窝，致肘关节术后屈伸活动障碍。另外，“Y”形钢板固定于一个平面，固定相对较差，抗旋转差，对于肱骨远端严重粉碎性骨折无法达到坚强固定，不能早期功能锻炼，使其使用受到限制[3]。双钢板法是AO组织推荐用于肱骨远端双柱骨折的内固定方法，国外许多学者主张使用。解剖型锁定板具有良好的生物力学性能，能有效塑形以适应肱骨远端的解剖形态，最常用的方法是两块钢板垂直放置，放于肱骨远端桡背侧及内侧骨嵴。生物力学研究证明，直角安置的钢板能够显著减少骨碎片的移动度及降低骨折断端间的应力，增强钢板固定的稳定性，尤其适用于严重的肱骨髁间骨折[4-5]。Heifer[6]通过实验证明双钛板固定刚度及抗疲劳强度最强，并可防止后期出现骨折延迟愈合或骨不连。Goffon等[7]用双钢板法治疗23 例肱骨远端C型(AO分型)骨折，术后3 d开始肘关节活动锻炼，平均随访45个月，优良率为93%。对于严重粉碎性或骨质疏松的病例，解剖型锁定双钢板固定能达到坚强有效的内固定，为早期功能锻炼、恢复关节功能提供基础。

3.3 尺神经前置的意义 关于尺神经前置与否，行皮下前置还是肌下前置有不同观点。本组病例考虑到内固定物在尺神经沟及其行程内，为避免内固定摩擦、术后瘢痕及骨痂形成对尺神经的卡压，导致迟发性尺神经麻痹以及避免行钢板取出时对尺神经的再次游离和损伤，所有病例均行尺神经皮下前置，术后随访1 例尺神经损伤1.5个月恢复，3 例主诉手尺侧放射性麻胀症状，2个月内恢复。行皮下尺神经前置时应考虑神经走行方向，防止锐性成角和悬吊固定时造成卡压。

3.4 术后功能锻炼 骨折治疗的目的为恢复功能，术后早期开始患肢功能锻炼已被公认为成人肱骨髁间骨折手术后肘关节功能恢复的关键因素。双钢板张力侧坚强的固定方式，不需要术后外固定，术后可以早期进行肘关节功能锻炼。功能锻炼开始以被动活动为主，后期以主动活动为主，特别强调应消除患者对疼痛及骨折再移位的顾虑，充分发挥其主观能动性，增加患者依从性。术者制定功能锻炼计划应遵循动静结合、主被动活动结合、循序渐进的原则。采用经肱三头肌舌形肌瓣入路，双解剖型锁定钢板坚强固定骨折，结合尺神经皮下前置的方法治疗肱骨髁间C型骨折，配合早期功能锻炼，能最大程度恢复肘关节的功能。在治疗肱骨髁间C型骨折时，只要认真遵循AO关节内骨折的治疗原则，即解剖复位、坚强内固定、早期无痛功能锻炼，大多数患者都可取得满意疗效[8-9]。

参考文献：

[1]邱贵兴，王正义，王满宜，等.骨科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2010：141.

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[6]Heifer DL，Hotchkiss RN.Interal fixation of the distal humerus：a biomechanical comparison ofmethods[J].J Oahop Trauma，1990，4(1)：260.

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