闭合急性与陈旧性跟腱损伤手术重建的中远期疗效

吴剑，郑勇，刘艳西，石振，彭爱明，张柘，范江荣，鲍同柱

(1.咸宁市中心医院骨科，湖北 咸宁 437100；2.宜昌市中心医院骨科，湖北 宜昌 443002)

闭合性跟腱损伤在运动中较为常见，其损伤在临床上已成为一种较常见的运动创伤，在最常见的肌腱断裂中居第3位。有报道跟腱损伤手术与保守治疗疗效无明显差异，尤其是跟腱陈旧性损伤的患者[1]，我们认为跟腱损伤后遗留踝关节无力，影响关节功能，后期易并发踝部骨性关节炎，我们自2006年9月至2012年3月共收治并获得完整随访的跟腱急性损伤48 例，陈旧性损伤19 例，对其进行手术重建，取得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究患者67 例，男53 例，女14 例；年龄18～56 岁，平均37.6 岁。均为单侧闭合性跟腱断裂，急性损伤48 例，其中完全跟腱断裂37 例，部分断裂11 例；陈旧性损伤19 例，其中完全跟腱断裂7 例，部分断裂12 例，3 例有行跟腱局部封闭治疗病史。受伤至手术时间8 h～37 d。撕裂型42 例，断端马尾状，粗细不等，长度参差不齐；撕脱型25 例，止点或止点上1.5 cm处损伤。两组资料在年龄、性别及基础疾病方面，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准 a)外伤病史，b)伤后跟部疼痛，患足不能提踵，c)局部肿胀，触痛，跟腱连续性中断，断端凹陷，跖屈力弱，d)Thompson征阳性，O’Brien试验阳性e)B超或磁共振检查显示腱纤维断裂。

1.3 手术方法 患者俯卧位，硬膜外或全身麻醉，术中患肢驱血并使用止血带，采用跟腱内侧纵行切口。对跟腱撕脱患者，清理瘀血块后，采用Bunnell钢丝抽出缝合法，固定跟腱于跟骨。新鲜撕裂型跟腱断裂顺行整理断端纤维，强生1～0可吸收缝线编织缝合法缝合，游离跖肌腱加强缝合，采用可吸收缝线，修复剩余的撕裂处；陈旧性撕裂型跟腱断裂修整断端纤维，去除少许变性腱纤维组织，采用Abraham法缝合，在腓肠肌肌、腱结合部下方1 cm处做腱的倒“V”形切开，V臂的长度约大于缺损部的1.5倍。将V部向下拉以使断端接触，在无张力下缝合，然后缝合倒V部，如张力较大取腓骨短肌肌腱加强。常规分层缝合腱周组织、皮下组织、皮肤。放置引流条，加压包扎。

1.4 术后处理 术后用长腿石膏托固定膝关节于屈60°，踝关节跖屈30°～40°位；3周后改高跟短腿石膏固定，练习膝关节活动；6周后拆除石膏托，不负重练习踝关节屈伸及小腿肌力；8周后扶拐下地练习行走；3个月后弃拐行走，6个月内避免剧烈运动。

2 结 果

本组67 例患者随访时间6～70个月，平均41个月。6 例伤口一期愈合，术后2周拆线；另1 例伤口有渗出，换药4周后愈合，急性跟腱损伤患者返回工作岗位平均时间为48 d(42～56 d)，陈旧性跟腱损伤患者返回工作岗位平均时间45 d(38～62 d)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访所有患者恢复正常的社会生活活动，无跟腱再断裂发生。

2.1 跟腱损伤评分[2]急性跟腱损伤组术前跟腱损伤评分(1.3±0.31)分，术后3、6及12个月时跟腱损伤评分分别为(8.2±1.12)、(9.55±1.33)和(9.67±1.36)分，与术前比较差异有显著统计学意义(P<0.01)，术后6个月与术后3个月比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后12个月与术后6个月比较差异无统计学意义(P>0.05)；陈旧性损伤组术前跟腱损伤评分为(3.26±0.84)分，术后3、6及12个月跟腱损伤评分分别为(6.4±1.08)、(9.31±1.28)和(9.57±1.35)分，与术前比较差异有显著统计学意义(P<0.01)，术后6个月与术后3个月比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后12个月与术后6个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。急性与陈旧性跟腱损伤术后3个月比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后6个月与12个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 疗效评定 采用Arner-Lindholm法评定标准积分[3]。a)优：患肢无特殊不适，正常行走，提踵有力，肌力无明显减退，小腿周径减小小于等于1 cm，背伸和跖屈角度减小小于等于5°。b)良：患肢轻度不适，行走稍不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿周径减小小于等于3 cm，背伸角度减小5°～10°，跖屈角度减小5°～15°。c)差：患肢有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减小3 cm或以上，背伸角度减小在10°以上，跖屈角度减小大于10°，疗效见表1。

表1 闭合急性与陈旧性跟腱损伤术后Arner-Lindholm法疗效评定 (例)

2.3 踝关节残疾障碍指数[4]与单足提踵[5]比例 踝关节残疾障碍指数显示急性跟腱损伤在3个月与陈旧性组比较差异无统计学意义(P>0.05)，6个月时急性跟腱损伤组优于陈旧性组(P<0.05)，以后随访中差异无统计学意义(P>0.05)。单足提踵显示急性跟腱损伤在3个月能提踵的比例(20/48)与陈旧性组(9/19)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，6个月时急性跟腱损伤组(47/48)优于陈旧性组(15/19)(P<0.05)，以后随访中急性跟腱损伤组(48/48)优于陈旧性组(19/19)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

跟腱损伤在临床上是一种较常见的创伤，其位于踝关节后部皮下，位置表浅，容易遭受开放性损伤，有学者报道开放性跟腱损伤占所有跟腱损伤的50%以上[6]，我们研究的所有病例均为闭合性损伤，开放损伤在纳入病例中被排除。本组包括急性跟腱损伤与陈旧性跟腱损伤，陈旧性损伤占本研究病例的28%左右，意味着临床上闭合性跟腱损伤中漏诊与误诊率较大，目前对闭合性跟腱损伤的诊断依据主要依靠局部的外伤病史、响声、局部肿痛、提踵乏力、跟腱形态异常、压痛及Thompson征阳性等物理检查[7]。但并非每个患者都有明确外伤史，本组中有1 例因在踮脚够物时跟腱断裂，既往因跟骨结节骨质增生在基层医院多次局部注射类固醇。患者因局部疼痛和步态改变就诊。有关跟腱的物理检查阴性也不能排除跟腱损伤的可能，因为腱鞘完整或者陈旧性断裂断端已被瘢痕组织填充，Thompson试验阴性却不能完全排除跟腱断裂[8]。因为踝关节跖屈的肌力不仅限于小腿三头肌及其延续部跟腱，深层的胫后肌、腓骨肌、趾屈肌和跖肌也参与踝关节的跖屈。所以单纯跟腱断裂时，踝关节跖屈并未完全丧失，只是表现为跖屈力的减弱，尤其是跟腱不完全断裂的患者，O’Brien、Thompson试验一样也可出现假阴性[9]。彩色多普勒超声和MRI检查跟腱损伤有较大的优势，能清晰显示跟腱断裂及断端回缩的情况。临床上对闭合性跟腱损伤在诊断时应全面检查，以减少闭合性跟腱损伤的漏诊率。

跟腱断裂手术时机选择，目前没有研究证据显示跟腱断裂早期采取手术治疗的结果优于延期修复，但过度的延长手术干预时间也许会影响预后[10]。Katarina等[11]研究显示跟腱断裂1个月以上再进行手术干预对术后踝关节功能有明显影响。一般情况下断裂超过3周，腱鞘弹性丧失，内径减小，肌腱回缩过久，拉拢困难，修复难度明显增加，我们采用Abraham法缝合损伤跟腱有效的维持了跟腱的大体形态与强度，其中4 例术中因张力过大取腓骨短肌腱吻合加强。根据Carden等[12]的研究，断裂后1周以内接受手术治疗的患者，平均跖屈力是健侧的91%，而1周以上接受手术者的跖屈力只有健侧的74%。我们通过对闭合的急性与陈旧性跟腱损伤进行手术重建，在随访中进行跟腱损伤评分，都较术前有明显提高。我们在随访末期没有发现急性与陈旧性损伤手术后疗效有明显差异，但术后3个月随访有统计学意义，所以跟腱断裂一旦诊断明确，应完善相关检查，对手术风险充分评估，排除不能耐受手术的前提下尽早手术，可以提高患者伤后早期的生活质量。

对于跟腱断裂治疗方式的选择存有争议，采用手术治疗还是非手术治疗依赖于年龄、就诊时间、平时的活动水平和其他疾患情况。许多作者提倡手术治疗，他们认为手术治疗可以减少再断裂率和改善功能，但是手术治疗有其相关的手术并发症，如感染，出血和麻醉风险等[13]。也有学者主张非手术治疗，他们研究显示跟腱断裂手术治疗与非手术治疗的疗效相当，对手术高风险患者或许是更好的选择，对年轻患者或平时活动要求较高的患者更应注意得到及时的诊治[14]，多中心的回顾性研究显示手术治疗可使患者尽早恢复伤前活动水平和较少再断裂发生率[15]，Cetti等[16]研究显示手术治疗可使更多患者更早重返活动，较少发生腓肠肌萎缩和更好的踝关节活动范围。我们的处理经验与其一致，对于希望早日恢复社会生活的患者应尽早行手术治疗，可以取得更好的疗效。我们研究的闭合性损伤病例通过手术治疗，踝关节的活动范围得到恢复，没有遗留明显的腓肠肌萎缩，结合目前文献报道我们术后预防感染避免应用奎诺酮类抗生素治疗[17]。跟腱断裂的患者术后应行严格的制动6～8周，但最近基于动物的一些试验研究[18]认为，早期功能刺激能促进肌腱的愈合修复。术后早期负重有更优良的结果，但这一理论需要进一步的临床来验证，我们对跟腱断裂术后采用石膏制动6周并没有并发石膏固定带来的严重后果，我们的所有病例资料中没有跟腱再次断裂的情况发生。

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