两种缝合术治疗急性闭合性跟腱断裂的比较研究

邓振中，罗世东，王新

(广西梧州市中医医院骨伤科，广西 梧州 543002)

急性闭合性跟腱断裂是常见运动损伤，治疗跟腱断裂的缝合技术有很多种，主要包括Lindhlom术、改良Kessler缝合术、Bunnell缝合术及腓肠肌腱瓣翻转加固术，术后可使患者恢复正常行走功能。不同缝合方法对跟腱愈合及临床效果有明显差别，我们对照研究腓肠肌腱瓣翻转加固术与改良Kessler术在临床上修复急性闭合性跟腱断裂的相关情况，进一步了解这两种方法在临床上治疗急性闭合性跟腱断裂的优缺点，为临床上推广此两种方法提供一些可参考的资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料 自2008年1月至2012年6月，收治58 例急性闭合性跟腱断裂的患者。其中男性41 例，女性17 例；年龄19～63 岁，平均年龄为36.7 岁。右侧24 例，左侧34 例。症状及体格查体：主诉伤时跟后剧痛或棍击感者56 例；局部明显凹陷57 例，Thompson’s征阳性55 例，提踵试验阳性54 例。患者从跟腱断裂至就诊时间间隔最短为0.5 h，最长为72 h，平均11.6 h。全部病例术前均行X线检查证实无骨折脱位，术前经MRI检查均证实跟腱断裂，断裂部位在跟骨结节上方2～6 cm处。跟骨结节处撕脱、肌肉肌腱结合部断裂及开放性断裂患者除外。所有病例均由有经验的同一组医师急诊进行手术治疗。

将58名患者随机分为A、B两组，其中A组29 例，男性21 例，女性8 例；横断4 例，马尾状断裂25 例；跟腱断裂分型Kuwada标准[1]，Ⅰ型3 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型1 例。B组29 例，男性20 例，女性9 例；横断3 例，马尾状断裂26 例；跟腱断裂分型Kuwada标准，Ⅰ型2 例，Ⅱ型6 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型2 例。两组在性别、年龄及损伤类型方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 A组：采用腓肠肌腱瓣翻转加固术治疗[2]。采用俯卧位，硬膜外麻醉。取跟腱内侧切口，长10～15 cm，切开皮肤，分离皮下组织，直至深筋膜，找出断腱，冲洗切口，用两把直血管钳夹持断端使之重叠，用1#丝线将重叠区域的四角行单纯缝合，取1 cm宽全厚或半厚腓肠肌腱瓣条，长约7～10 cm腱瓣，腱瓣蒂距离跟腱断端约2 cm，修整粗糙面，向下翻转，使用1#丝线对断端及加固区域行密集单纯缝合，尽可能将腱围缝合，深筋膜必须完全缝合，然后关闭切口(见图1)。

图1 腓肠肌腱瓣翻转加固术示意图

B组：采用改良Kessler缝合术治疗[3]。采用俯卧位，硬膜外麻醉。取跟腱内侧切口，锐性切开至跟腱断裂处腱外膜，不做层次间剥离。置膝、踝于30°～35°屈曲或跖屈位，找出并梳理跟腱残端，冲洗切口，彻底去除积血，用宽刀片修整破裂的跟腱残端。跟腱断裂部用1# Vicry线沿跟腱近端一侧进针至对侧，跨过两断端至远端横行至对侧，返回近端打结，1#丝线端端垂直缝合，使所有线结包埋于断端，缝合腱围、深筋膜，关闭切口(见图2)。

图2 改良Kessler缝合术示意图

1.3 术后处理 用棉花夹板加压包扎，长腿石膏前托固定膝关节于屈曲60°，踝关节跖屈20°位。伤口通常在术后14 d拆线。3周后改为中立位石膏前托再固定，6周后去除。4～6周后每日在床上去石膏开始滚筒练习，每天练习20 min，练习过后用冰水混合物冰敷踝关节20 min。7周后着高跟鞋下地行走，并逐渐将后跟降低，至9周可以穿平跟鞋行走，同时练习踝的伸屈活动，术后10周可以行双足提踵练习，逐渐增加患肢负担，过渡到单足提踵练习。术后12～16周可以恢复运动。

2 结 果

所有58 例患者均获得随访，随访时间12～36个月，平均随访18个月。术后3、6、12个月采用北京大学第三医院运动医学研究所制定的跟腱断裂修补术后的评估系统进行评定比较[4]，内容由患者的主观感受和医师的客观查体两部分组成，包括疼痛、日常活动、行走及步态、患者满意度，单足提踵、小腿周径、踝关节活动度、跟腱延长、Thompson征等。满分100分，90～100分为优，75～85分为良，60～70分为中，55分及以下为差。采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，疗效比较采用秩和检验，计量资料采用t检验。两组患者术后不同时间的疗效比较见表1，两组患者术后不同时间的统计学结果比较见表2，两组患者术后并发症比较见表3。

表1 两组患者术后不同时间的疗效比较

3 讨 论

跟腱是人体中最强大的肌腱，在人体中是第三位容易撕裂的肌腱。跟腱的营养血管来自胫后及腓骨动脉。跟腱内的血管数随年龄的增长而逐渐减少。跟腱的主要血液供应依靠其肌腱系膜，血液供应最丰富的部位在前方系膜。跟腱在跟骨止点上方2～6 cm的区域相对血液供应较差，这也是跟腱损伤的好发部位。跟腱断裂最常见的损伤机制是前足负重，膝关节伸直准备蹬地的情况下，突然踝关节在无准备的情况下背屈，此时跖屈的足部突然强力背屈，造成损伤。跟腱修复手术应以减轻对跟腱血供的破坏，尽量保护及恢复断端的血运为原则。

表2 两组患者术后不同时间的统计学结果比较分)

表3 两组患者术后并发症比较(例)

跟腱断裂的缝合方法很多，对急性闭合性跟腱断裂，断端呈马尾状撕裂，如果修剪断裂末端至平整后直接缝合，易引起跟腱缩短，影响功能恢复；断端直接缝合，间断缝合也易引起撕裂，缝合不牢固，张力差。腓肠肌腱瓣翻转加固术操作简单，手术创伤相对较轻，对跟腱断裂部位提供了有活性的腱瓣，可增加断端吻合强度，可促进跟腱的愈合；翻转的腱瓣起到桥接的作用，由于保留了腓肠肌翻转腱瓣肌腹的血液供应，因而保持了肌腱的活力，利于跟腱的愈合，且不会发生瘢痕变性。腓肠肌翻转腱瓣与跟腱为同属腱性组织，其胶原纤维的含量在组织学上相同[5]。当腱瓣按本法翻转后，理论上存在缺血坏死可能，而临床上却无坏死报告。毛宾尧等[6]在跟腱再断裂病例再手术中发现，翻转腱瓣血供良好，无坏死痕迹。该术式在操作中应注意几个要点：a)因翻转的腱瓣粗糙面朝外，理论上易造成黏连，因此切取腱瓣的厚度非常关键，作者掌握的腱瓣厚度2～5 mm；b)将腱瓣的粗糙面尽可能修平整；c)跟腱周围的腱膜要尽可能修补完整；d)术后康复训练是保证术后疗效的重要环节。

而改良Kessler缝合术，用宽刀片修整破裂的跟腱残端，使缝合处光滑平整，增强手术缝合张力，为术后早期有控制地被动活动创造条件。但由于其早期的抗张力有限，在锻炼时容易发生肌腱缝合处断裂。跟腱再断裂是跟腱断裂缝合修补术后较为严重的并发症，临床发生率不高，文献报道发生率为1.54%～5.6%[7]。B组中2 例患者发生早期跟腱再断裂，其中1 例发生在术后12周，患者男性，48 岁，有糖尿病史；另1 例发生在术后26周，患者男性，39 岁，术前有跟腱炎局部激素治疗史。2 例患者再断裂后均行急诊手术治疗，行腓肠肌腱瓣翻转加固术，术后随访1年，未发生再断裂。

跟腱术后再断裂和感染是跟腱断裂修补术后的两大常见且严重的并发症。本组58 例患者均为未发生感染，只有2 例发生伤口裂开，经2周换药后，伤口愈合。作者同期所行跟腱修补术(含开放性、跟腱止点断裂等)的感染率达到5.95%(5/84)。Hess[8]实验研究证实，跟腱断裂后立即进行修复是肌腱修复的首选时间，随着伤后时间的延长，其修复效果逐渐变差。作者认为本组感染率低与跟腱断裂为闭合损伤，伤后能急诊手术、细致缝合肌腱系膜及筋膜有关。其他的并发症：跟腱黏连、跟腱炎、皮肤感觉障碍等，两组无明显差别。

综上所述，腓肠肌腱瓣翻转加固术治疗急性闭合性跟腱断裂可有效避免跟腱再断裂、伤口感染等并发症，并能及早进行功能锻炼和重返社会生活。腓肠肌腱瓣翻转加固术与改良Kessler缝合术相比，更适合治疗急性闭合性跟腱断裂，特别是断端呈马尾状撕裂者。

参考文献：

[1]Kuwade GT.Classification of tendon Achilles rupture with consideration of surgical repair techniques[J].J Foot Surg，1990，29(4)：361-365.

[2]敖英芳.运动创伤手术操作与技巧[M].北京：人民卫生出版社，2008：136-139.

[3]杨贵勇，朱守荣.足与踝[M].第2版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2004：313-324.

[4]王成，胡跃林，焦晨，等.跟腱断裂修补术后再断裂与感染的发病率、危险因素及临床预后[J].中国运动医学杂志，2010，29(5)：516-519.

[5]陈新，贾鹏，何锦泉，等.腓肠肌腱瓣翻转修复跟腱断裂[J].中国矫形外科杂志，2008，16(2)：138-140.

[6]毛宾尧，李新春，司全明，等.半管状腱瓣修复闭合性跟腱断裂[J].中国矫形外科杂志，2010，18(12)：1035-1037.

[7]龚熹，胡跃林，焦晨，等.跟腱再断裂的手术治疗15例报告[J].中国运动医学杂志，2007，26(2)：172-174.

[8]Hess GW.Achilles tendon rupture：A review of etiology，population，anatomy，risk factor，and injury prevention[J].Foot Ankle Spec，2010，3(1)：29-32.