2微米激光膀胱肿瘤诊断性切除术61例分析

戴强 季惠翔 陈志文 周占松

1重庆市第三军医大学第一附属医院泌尿外科 400038 重庆

膀胱肿瘤是我国发病率第一位的男性泌尿系肿瘤，发病率呈逐年上升趋势[1]。获得患者准确的病理类型和分期，对决定患者的合理治疗具有重要意义。笔者自2013年3月1日～2013年9月30日，对61例膀胱占位患者行膀胱肿瘤诊断性切除术，积累了一些经验，现报告如下。

1 资料与方法

61例患者，其中男48例，女13例，平均(63±9)岁。已有B超、CT或MR等影像学检查证实存在直径3 cm以下的膀胱占位；签署知情同意书后，在硬膜外或全麻状态下，经尿道先以2 μm激光从根部切下膀胱肿瘤，然后自根部外2 cm黏膜处环形切下肿瘤基底部，深度达深肌层，必要时全层切除肿瘤基底组织，切下的两部分组织分别送病理检查；切除完毕后即刻灌注表柔吡星50 mg。

2 结果

所有患者均平稳经历了手术及术后恢复期，手术操作时间10～150 min，术中无大出血发生，术后持续膀胱冲洗0～24 h；病理类型分别为尿路上皮癌57例，腺癌3例，黏膜慢性组织炎伴细胞异型性改变1例。尿路上皮癌分期分别为Ta期32例，T1期14例，T2期9例，T3期2例。3例腺癌患者、7例T2期及2例T3期患者随即接受根治性全膀胱切除术，其余患者采取门诊随访或定期膀胱灌注表柔吡星等治疗。

3 讨论

膀胱癌的手术方式分为保膀胱手术和根治性膀胱切除两大类，目前的膀胱癌诊治指南中，建议对膀胱腺癌、鳞癌及肌层浸润性尿路上皮癌患者进行根治性膀胱切除术[2]。因此，膀胱肿瘤的准确病理分型和分期对决定治疗方案具有极重要的意义。受实际条件所限，以往多采用术前在局麻下膀胱镜检查同时取活检、待病理诊断结果出来后再决定手术方式的诊疗模式，此模式的弊端是局麻下膀胱镜检查不适感强烈、取材组织过少不利于病理确诊、无法判断肌层是否受到侵犯等，且有不少患者接受保膀胱的电切手术后，病理结果提示肿瘤侵及膀胱肌层，被迫再次接受根治性膀胱切除术。笔者采取“膀胱占位诊断性切除”的模式，即发现膀胱占位后，不行膀胱镜检查，直接在手术室麻醉条件下，以经尿道电切或激光切除的方式切除肿瘤组织及其基底部位的膀胱壁肌层组织，手术结束时即刻灌注化疗药一次，待术后病理回报后再行相应的单纯随访、序贯膀胱灌注或根治性膀胱切除术。此种模式对非肌层浸润性膀胱癌，诊断的同时也达到了治疗目的。

自2013年3月以来，笔者采用2 μm激光进行诊断性切除术，取代了以往的经尿道膀胱肿瘤电切术。与电切相比，2 μm激光具有出血少、精细、安全等特点。2 μm激光波长2.01 μm，这与高温中组织水分对激光的吸收峰 1.92 μm接近，对周围组织造成的热损伤小[3]。2 μm激光的工作范围仅在光纤头部2 mm以内，距光纤头部2 mm以外的范围，几乎没有任何组织损伤，因此,术中气化、切割精确，2 μm激光在组织中的穿透深度仅为0.3 mm，在气化过程中使组织形成1 mm的凝固层，因而不会导致严重的周围组织损伤，在膀胱适度充盈状态下可以精细切割至膀胱壁肌肉层，或者全层切透膀胱壁而不损伤浆膜层外的组织；切割同时能迅速封闭切口中的血管，因此术中出血量极少且视野清晰，术后甚至不需要持续膀胱冲洗；2 μm激光能量传递3 mm，组织中穿透长度0.3 mm，对切割部位周围的组织热损伤效应低、影响小。而电切时由于担心闭孔反射切穿膀胱壁、误损伤到盆腔内血管神经，许多术者在切除膀胱侧壁肿瘤时偏于保守，甚至以电凝的方式对病变处草草凝固一下了事，因此病变处取材少，切除范围和深度不够，不但对判断病变病理分期造成困难，还无法彻底切除病灶，而2 μm激光不存在闭孔反射的顾虑，可以放心大胆地对病变部位进行彻底切除。当然，在使用中我们也感到2 μm激光存在一些局限：2 μm激光属于直射性激光，当肿瘤位于膀胱顶壁，尤其是接近膀胱颈的部位时，手术时操作角度受限，不如电切切除方便，但2 μm激光在经尿道切除膀胱肿瘤方面还是具有很大的优势，值得应用和推广。

[参考文献]

[1] Babjuk M. Transurethral resection of nonmuscle invasive bladder cancer. Eur Urol Suppl, 2009, 8(7):542-548.

[2] 李宁枕. 膀胱癌诊断治疗指南.那彦群主编. 2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南. 北京：人民卫生出版社，2011:17-48.

[3] Fried NM, Murray KE. High-power thulium fiber laser ablation of urinary tissues at 1.94 microm. J Endourol, 2005,19(1):25-31.