基层医院开展脾切除、联合断流术治疗门脉高压症的体会

崇复生，陈祥珍

（天水市第四人民医院，甘肃 天水 741020）

基层医院开展脾切除、联合断流术治疗门脉高压症的体会

崇复生，陈祥珍

（天水市第四人民医院，甘肃 天水 741020）

目的观察脾切除、联合断流术治疗门脉高压症的效果。方法 回顾性分析我院2009—2013年78例接受脾切除、联合断流术治疗门脉高压症患者的临床资料，对术后肝功能、食管胃底静脉曲张、腹水、上消化道再出血、血常规等情况进行分析。结果 对肝硬化合并门脉高压症患者采取脾切除、联合断流术进行治疗，手术后患者门静脉压力明显降低、生活质量明显改善，再出血明显减少。结论 肝硬化合并门脉高压症患者行脾切除、联合断流术疗效确切，值得推广。

门脉高压症；脾切除；联合断流

各种疾病引起的肝硬化后期常存在门脉高压症，门静脉压力大多增至30～50 cmH2O，临床表现为脾脏增大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张及破裂出血、腹水等。当肝静脉压力梯度（HVPG）＞16 cmH2O时，食管胃底静脉曲张极易破裂出血[1]。目前外科治疗食管胃底静脉曲张破裂出血以断流术和分流术为主要手段，其各有优缺点。我科2009—2013年采用脾切除、联合断流术治疗门脉高压症78例，现对手术效果进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

肝硬化门脉高压症患者78例，其中，男30例，女48例；年龄35～67岁，平均53.2岁；乙型肝炎肝硬化51例，丙型肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化1例，原发性胆汁性肝硬化8例；所有患者术前行胃镜检查，均存在食管胃底重度静脉曲张；均有脾功能亢进，外周血白细胞及血小板降低；53例（67.9%）有食管胃底静脉曲张破裂出血史，其中10例曾多次出血；术前肝功Child-pugh A级48例，Child-pugh B级30例；超声检查均有不同程度腹水，轻度腹水60例（76.9%），中度腹水11例，重度腹水7例。78例均行脾脏切除、联合断流术。

1.2 术前准备

完善心肺功能、胃镜、上腹部CT等检查，肝功能Child-pugh C级者积极内科治疗，使之达到Child-pugh A/B级；有严重低蛋白血症患者术前输注白蛋白及血浆，待白蛋白＞32 g/L后手术；手术前30 min预防性使用抗生素。

1.3 手术方法

采用全麻插管或连续硬膜外阻滞麻醉，上腹部正中切口或左侧肋缘下切口。进入腹腔后行脾动脉结扎，待脾脏内血回流约5 min后再切除脾脏；贲门周围血管离断后切开胃前壁，置入管状吻合器行贲门上3 cm食管下段横断后再吻合，检查吻合口无明显出血后用闭合器关闭胃前壁切口；于左膈下放置腹腔引流管[2]。

2 结果

78例手术均成功，无术后腹腔出血、胰瘘等严重并发症，无围手术期死亡。门静脉压力术后为（31.8±2.5）cmH2O，与术前比明显下降，有显著性差异（P＜0.01）。术后复查彩超，门静脉直径为（10±2）mm，较术前[（14±3）mm]明显缩小（P＜0.05）。术后77例患者腹水消失（98.7%），肝功能较术前好转者56例（71.8%）。本组6例失访，随访率为92.3%，随访时间为8个月～6年3个月，再出血率为5.6%（4/72），肝性脑病发生率为4.2%（3/72）。

3 讨论

正常人门静脉压力为1.27～2.35 kPa（13～24 cmH2O），平均为1.76 kPa（18 cmH2O）。肝硬化逐渐加重会引起门静脉血液回流受阻，进而引起门静脉属支内压力增高，临床上表现为胃肠道及脾脏淤血，常引起脏增肿大及脾功能亢进、贲门周围静脉曲张甚至破裂。

对于门脉高压引起的贲门周围静脉曲张破裂出血，有非手术治疗和手术治疗两种方式，非手术治疗可取得一定的止血效果，但再出血率较高。根据文献报道，止血后1个月内再出血率高达40%[3]。门奇静脉断流术是在食管下段和胃底外通过直接切断、结扎贲门周围门奇静脉间的侧支循环控制食管胃底静脉曲张破裂出血。该术式止血效果较好，与分流术相比，能保证门静脉入肝血量，从而降低术后肝性脑病的发生率。联合断流术是在断流术的基础上，加做食管下段横断后吻合，更彻底地切断了食管内侧和肌间血管，止血效果更好。同时，由于脾静脉血流约占门静脉血流的1/3，脾切除术可降低门静脉压力，所以脾切除、联合断流术是治疗门脉高压、贲门周围静脉曲张破裂出血的合理术式[4]。

目前，基层医院开展脾切除、联合断流术尚不是很普遍，但随着手术技术和手术器械的发展，在基层医院完成脾切除联合断流术已成为可能。我院应用脾切除、联合断流术治疗肝硬化门脉高压症78例，患者均取得了满意疗效，无手术死亡，术后出血率为2.6%，低于单纯贲门周围血管离断术[5]；术后肝性脑病发生率为4.2%（3/72），明显低于分流术[6]。通过手术前后血流动力学比较，发现术后门静脉压力降低明显（P＜0.01），改善了门脉高压状态，提高了患者的生活质量。总结经验有以下几点需要注意：手术操作中应尽量使脾血回输，改善患者贫血状态及减少术中失血，促进患者恢复；保护胰尾，防止胰瘘；彻底切断贲门周围曲张血管，包括胃短、胃后血管，胃小弯侧的冠状静脉属支，贲门切迹处的静脉团，食管下段血管剥除、结扎干净，结扎范围通常为食管下段10 cm，以免残留高位、异位食管支而引起再出血；利用吻合器完成食管横断，切断食管内曲张静脉，操作快速，吻合口整齐，可使食管狭窄、食管瘘发生率降低；术中注意保留迷走神经，以免发生胃瘫；术前和术后均需有效的保肝、营养支持等治疗，促使患者围手术期快速康复。

总之，在基层医院开展脾切除、联合断流术治疗肝硬化门脉高压症是可行的，能及时控制、防止贲门周围静脉曲张破裂出血并治疗脾功能亢进，延长患者生命，提高患者生活质量。做好围手术期支持治疗及术中精细操作，可降低手术风险并取得很好的治疗效果。由于该手术治疗费用相对较低，能从一定程度上缓解基层看病难，看病贵问题，且安全有效，因此值得。

[1]齐伊耕.门静脉高压症合并上消化道出血的病理生理学新概念[J].普外临床，1992，7（1）：13-14

[2]黎介寿，吴孟超.普通外科手术学[M].2版.北京：人民军医出版社，2008.

[3]李宏伟，蔡伟耀，杨卫平.食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗[J].中国应用外科杂志，1999，14（7）：3922-3924.

[4]张启瑜，钱礼.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[5]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].4版.北京：人民卫生出版社，1994.

[6]黄椿平，黄延诞，王中祺，等.几种门体分流术治疗门静脉高压症的疗效比较[J].中华外科杂志，1981，19（4）：202-203.

R575.2+1

B

1671-1246（2014）19-0145-02