社会医疗保险支付社区卫生服务机构开展健康管理的必要性和可行性

陈 琴，郭 建，肖俊辉，刘海兰

（广东医学院人文与管理学院，广东 东莞 523808）

1 社区卫生服务机构开展健康管理概述

健康管理产生于上世纪50年代，最初在美国的商业保险公司实施，其主要目的是医疗保险机构通过对其客户开展系统的健康管理，实现对疾病的预防控制，从而降低被保险人的出险概率和降低医疗保险费用的支出。如今，健康管理逐渐发展到以更多的形式实现对人群的健康进行管理。健康管理的主体也越来越多元化，包括政府、社会、保险机构、服务提供者、雇主，病人等。

本文所指的健康管理主要是社区卫生服务机构代表政府对社区居民开展的健康管理。其内容主要是在对社区居民开展健康体检的基础上建立健康档案，并对其健康状况进行评价，提供咨询服务和健康指导，进而从社会、心理、环境、营养、运动多角度实施个性化的、全面的、长期的健康维护和保障服务——即社区卫生服务机构通过对社区居民的健康监测、健康评估和健康干预，促进个体及群体的健康，减少或延缓疾病的发生发展。

目前我国社区卫生服务机构开展健康管理尚处于起步阶段，主要对不同居民群体建立健康档案并实施管理，其费用来源于基本公共卫生服务经费。《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》共规定了11类基本公共卫生服务，其中9项内容属于健康管理，包括健康档案管理、健康教育、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压健康管理、Ⅱ型糖尿病健康管理和精神疾病管理。基本公共卫生服务项目在城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院开展，由政府的公共卫生经费补助予以支出。新医改将“公共卫生服务均等化”作为改革目标，政府逐年增加公共卫生服务经费，2013年基本公共卫生服务经费补助标准达到人均30元。目前我国社会医疗保险并不承担支付社区健康管理费用的责任，但笔者认为社会医疗保险支付社区卫生服务机构开展健康管理具有必要性和可行性。

2 开展健康管理的必要性

2.1 是社会医疗保险发展的需要

理论上，社会医疗保险一方面通过资金的筹集，实现社会再分配和稳定社会功能，并减少医疗需求不足问题提高居民对合理卫生服务的利用，从而保障劳动力的健康。另一方面，社会医疗保险还能规范卫生服务提供方和需求方的行为，促进医疗服务社会化。医疗服务社会化不仅体现在筹集社会保险基金上，还包括社会化的医疗保健服务的开展，如预防保健服务、重大疾病的控制等。社会医疗保险发展早期主要基于医疗费用负担的考虑，随着社会医疗保险的发展和成熟，理应逐渐重视医疗服务社会化即负担一定的预防保健职能，也就是实现社会医疗保险从医疗经济保障型逐渐向健康保障型转变。

现实中，很多国家已将社会医疗保险从医疗经济保障型逐渐向健康保障型过渡，将预防、保健、医疗和护理康复以及医疗保健津贴在内的“一揽子”卫生健康服务项目作为支付内容，健康保障型多见于发达国家和实行国家卫生健康服务制度的国家[1]。我国社会医疗保险发展的早期主要以住院医疗费用报销为主，现已逐步将普通门诊和特定门诊纳入医保范畴。随着我国全民医保的实现，社会医疗保险正在不断健全和完善，包括健立多层次保障体系，提高医疗保险的报销水平，各医疗保险的衔接转续以及医疗保险的支付制度改革等。与此同时不能忽略的是健康保障理念的树立，不应将社会医疗保险定格为医疗费用保障，而应将保障群体健康作为其终极目标，实现医疗保障向健康保障的转变。笔者认为，第一步要做的就是将社会医疗保险支付社区开展健康管理作为开端，通过对社区所有居民建立健康档案，实施健康监测、评估和干预以促进健康。同时可以为社会医疗保险机构提供参保人全面的健康信息，方便社会医疗保险机构预测和评估居民卫生服务需要和需求，并协同卫生行政部门制定区域卫生规划和调整卫生资源配置，并实现社会医疗保险在疾病预防控制中发挥积极作用[2]，这些正是社会医疗保险发展的需要和其职能进一步完善的方向。

2.2 能提高社会保险基金的使用效率，降低医疗费用

社会医疗保险通过将一定比例的保险基金用于社区卫生服务机构开展健康管理，可以提高社会保险基金的使用效率。随着疾病谱的改变，慢性非传染性疾病成为危害健康的主要影响因素，成为疾病经济负担的主要部分。慢性非传染性疾病最好的办法就是预防控制，社区卫生服务机构开展健康管理，对人群建立健康档案，通过健康监测、评估和干预，引起居民对自身健康的关注，有针对性的指导其从各方面维护健康，减少或推迟健康问题的发生，真正实现三级预防的目标。国外和国内实证研究显示，健康管理能降低医疗费用，一项国外研究显示，在健康管理方面投入1元钱，相当于减少3～6元医疗费用支出[3]。而我国南京某社区对600名老年人进行健康管理，将科学的生活方式传导给被管理者，变被动护理健康为主动管理健康，提高老年人健康水平的同时明显降低了老年人每月平均医疗费用支出[4]。

2.3 能促进社区卫生服务的健康发展

社区卫生服务机构近几年发展迅速，很大程度上得益于社会医疗保险将其纳入定点机构，当然政府对基层卫生服务机构的重视，增加基本投入和公共卫生服务经费也在很大程度上促进其发展。但是卫生资源分配不均未能在短期内发生根本性转变，社区卫生服务机构依然未能改变缺少资源的现实。社会医疗保险除了将社区卫生服务机构作为定点机构，支付其提供的基本医疗服务外，还可以通过支付社区卫生服务机构开展健康管理，直接增加社区卫生服务机构在这一项目上的资源配置，从经济和财力上推进社区卫生服务机构健康管理项目的落实。健康管理能在很大程度上能提高居民对社区卫生服务的参与性和信赖度，也便于社区卫生服务“六位一体”的功能的落实，促进社区卫生服务机构的健康发展。

2.4 能提高公共卫生服务支出占卫生总费用的比例

世界卫生组织认为，发展中国家卫生费用存在的问题，一方面是卫生总费用占国民收入的比例不高，另一方面则是卫生总费用中用于公共卫生的比重太小，并且认为后者是一个更应该重视的问题。公共卫生服务支出比例小会影响到卫生领域的公平性和绩效。发达国家的公共卫生支出比例明显高于发展中国家，因此建议发展中国家增加其公共卫生支出比例。新医改非常重视公共卫生服务，政府逐年增加公共卫生服务经费，2015年将达到人均40元的标准。虽然如此，社区卫生服务机构开展公共卫生服务还是面临资金不足的问题，社区居民的健康管理不可能短期内就全面开展，只是首先从对部分人群（尤其是老年人）的健康管理开始再逐步扩展到更多或全部居民。健康管理是防控疾病的重要手段，不仅能体现卫生服务领域的公平性和绩效，还直接影响群体健康状况。如果社会医疗保险能将其基金中的一部分用于开展社区健康管理，将在短期内快速提高公共卫生经费的总额，提高公共卫生经费在卫生总费用中的比例。公共卫生经费比例的增加能提高卫生领域的公平性和绩效，提高人群健康水平降低未来医保基金的支出水平。

3 开展健康管理的可行性

3.1 健康保障是卫生部门与社会保障部门的共同责任

长期以来，政府通过社会保障部门建立社会医疗保险制度，筹集资金负担居民的基本医疗，同时通过卫生行政部门来实施公共卫生和疾病预防控制。因此健康保障是社会保障部门和卫生部门的共同责任。在我国两者都是代表政府在承担保障居民健康的责任，两者有分工和重点的不同但并非截然分开，完全可以通过协调关系，建立合理的社会医疗保险基金使用制度，提高社会医疗保险资源的利用效率，增加居民对基本医疗和基本公共服务的利用量，从而提高健康产出。随着全民医保的实现，社会保障部门可以发挥更大的积极性和主动性，从消极地医保负担医疗费用的职责向前跨一步，就是实现医保能为居民的健康承担更多的责任。其中最适合社会医疗保险负担的就是支付社区卫生服务机构为居民实施健康管理，将健康保障责任前移。当然，并不是将卫生行政部门负担的公共卫生职责交给社会保障部门，只是两者完全可以协调分工，在条件具备的情况下变通考虑，从社会医疗保险基金中划出一定比例的资金，加上公共卫生经费共同用于社区卫生服务机构开展健康管理。

3.2 社会医疗保险基金结余水平较高

医疗保险基金以“基金平衡，略有结余”为原则，多年来医保基金结余一直维持在较高水平。以城镇职工基本医疗保险为例，统筹基金2008年的基金总收人为3040亿元，支出2084亿元，分别比上年增长34.7%和33.4 % ，年末基金累计结存3432亿元[5]。2011年江苏泰州和扬州的医保基金累计结余为40.4个月和33.4个月，意味着两市连续2～3年不筹资还能保持基金运行。而江苏省规定的累计结余可负担月数标准为4个月[6]。新医改提出了应“积极探索合理的结余水平，并适当调整结余率。”一般的办法是从降低起付线，提高保险比例、提高支付限额以及将门诊纳入医保保险的办法来降低医保基金结余。笔者认为这些方法固然可行，也可以探讨将医保基金结余中的一小部分用于支持社区卫生服务机构为参保对象建立健康档案和实施对不同对象的健康管理，在将疾病经济风险降低的情况下有效解决基金结余过高的问题。从另一角度来看，随着人口老龄化和疾病谱的改变，即使增加医保基金结余也不能解决未来疾病经济风险增加的影响，健康管理恰恰是未雨绸缪，通过对人群健康的管理降低疾病风险进而控制未来医保基金支付过高的风险。

然而现实中社会医疗保险支付社区卫生服务机构开展健康管理依然存在障碍，一方面受到传统认识的影响，普遍认为医疗保险承担的就是对医疗费用的保障，社会医疗保险机构自身也不能短期内转变观念。另一方面，社区卫生机构开展健康管理的相关费用目前由公共卫生经费负担，主要是卫生行政部门负责，费用逐年增长依然存在缺少资金的问题，但鉴于部门职责和利益，社会医疗保险部门并不具备积极主动分担费用的动力，因此，相关部门如何构建大卫生观和树立保障健康理念是首先需要克服的障碍。

[1]王虎峰. 我国社会医疗保险的功能使命定位与未来发展[DB/OL][2007-05-18].http://www.essb.gov.cn/sHtml/Yanjiu/essb_09730103747I82.shtml.

[2]陈 琴. 提升社会医疗保险机构职能的探讨[J].卫生软科学,2010,(4):322-324.

[3]HUNTER DJ,BROWN J.A review of health management research[J].Eur J Pub Health,2007,17(33):7.

[4]江莉莉,巢健茜,刘 恒,等.老年人健康管理引入社会医疗保险支付体系初探[J].中国老年杂志,2010,30(1):238-240.

[5]段家喜.医保基金结余不宜过多[J].中国卫生人才,2009,(7):62-63.

[6]徐 伟,李 静.江苏省城镇居民基本医疗保险基金结余分析[J].卫生经济研究,2013,(3):33-36.