QCC在我国医疗机构服务对象满意度研究中的应用

孙荣国，贾晓蓉

（1.四川大学临床医学院/华西医院，四川 成都 610041；2.成都市食品药品检测中心，四川 成都 610045）

服务对象满意度是衡量医疗机构服务品质的重要指标，历来深受重视。近年来，医疗机构[1～9]运用“品管圈”工具，研究与优化医护技教管流程与机制，不断增进医疗品质，提升服务对象的满意度，取得了较好的成效。但是，仍存在着完善的空间。

1 QCC概念

品管圈（quality control circle，QCC）是同一个工作现场或工作相互关联区域的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组[10]。

在医疗机构，所谓QCC就是针对特定医护技教研管等问题及其优化目标等，由若干相关人员组成品质优化或改进小组，亦称品管圈，遵循全面质量管理的科学程序，即PDCA循环(亦称戴明环)路经，首先拟定品质优化或改进的计划或方案，采用主观法或/和客观法进行有关数据和信息的收集、整理，并运用列表、制图和简要方法进行统计分析，查找影响品质的主要因素并制定对策加以干预，从而完成品质的优化或改善全过程。

这个过程周而复始，每经一轮循环，均可能使相关研究品质进入到一个更高的层次。医院QCC实际上是医护技教研管品质优化或改进的一种组织管理模式，具有格式化的实施规程与基本要求，不涉及高深的理论与复杂的分析方法，故易学易懂，便于推广与实施，因而其作为一种优化或改进品质有效工具在全世界被广泛应用。

2 规划与整合

要确保医疗品质的不断改善，医疗机构必须在保持现有品质的基础上，不断开展相关品质持续改进的工作。必须研究并制定医疗机构品质优化或改进的中长期规划，切实使服务对象满意度调查和医疗品质改进工作常态化和规范化，定期编写服务对象满意度情况调查、医疗品质评估报告（如季报），进行相关品质指标及其影响因素的前后对比，掌握其动态变化，从而有针对性地研究并实施相应的对策进行改进。品质优化或改进是一个长期的过程，因此，我们要有充分的思想准备，切忌搞“突击”或浅尝辄止，必须将医疗机构的“品管圈”活动纳入医疗机构品质持续改进的规划中，并归口医疗机构的质管部门管理，将自发、分散的“品管圈活动”有机的整合起来，有计划、有步骤、有指导、协调合作、共同实施。应该将经“品管圈”活动评估有效的品质优化或改进后措施、办法和流程等固化成日常的机制和制度，转化为相关人员的行为规范。只有这样，才能取得全面、系统、长久的成效，才会一步一个台阶地推进品质改进规划的健康、持续发展。要重视设计、组织和实施跨部门、跨科室持续品质优化或改进工作，善于把一个个小而分散的“品管圈”活动进行有机的“串联”和/或“并联”，相互合作，整体推进，以取得较大的成效。

3 设计与分析

科学设计是数据分析的首要、最关键的环节，是“品管圈”活动事半功倍的基石，而重视方法学是进行深入分析并获得准确、可靠结论的保障。因此，在医疗机构“品管圈”活动时，必须高度重视科学设计并对相关的数据信息进行深入分析，以充分挖掘信息，更好地优化或改进品质。

研究设计一般分为两大类，即调查设计和实验（试验）设计。前者对现况进行调查研究，后者对人为施加干预措施后的情况进行评价。不论何类研究设计，都应该遵循设计的流程，即通过广泛查阅文献，充分掌握国内外研究现状与动态，同时辅以头脑风暴和德尔菲等方法进行全面、系统的梳理与归纳，拟定研究目的、目标、内容和技术路线。研究目标和研究内容应该与相应的时空、资源和能力相匹配。同时，应该对研究设计及其调查问卷或研究表格进行预调查、预实验（试验），不断加以修订与完善。必须遵循实验（试验）的随机、重复、对照和均衡原则，科学估计研究样本量，注重研究指标可测、可评性，制定切实可行质控措施，确保研究的质量。

在实际工作或研究中，由于相关方法学应用不到位和/或遗留信息空白而无法充分评估或得出失实的结论，从而直接影响到品质的深入优化或改进及其“品管圈”活动的成效。例如，满意度在“品管圈”活动前后的对比时，直接以差异下结论，缺乏满意度差异的统计学检验；未明确交代调查对象、调查时限与调查抽样方式及其样本量、调查表回收率、相互比较率的大小及其可比性等；未采集服务对象人口学指标、病情、病程等数据，也未进行这些数据对于服务对象满意度影响的综合分析。

由于抽样调查存在着抽样误差，因此在进行两组或多组比较时，不能单单仅凭两组或多组间相应变量的差异下结论，必须进行假设检验。在分析后下结论时，最好是专业结论与统计学结论一致，若两者向左时，应该考虑：若差异具有统计学意义，而在专业上无意义，则应充分考虑专业性结论，若差异不具有统计学意义，而在专业上有意义，则应考虑两组间发生率影响因素分布的可比性或增加研究样本后进行统计学分析等。无论如何，应该清楚研究设计与设计实施是两个不同的概念，科学、可行的设计必须靠相关研究与数据收集等人员实施到位，包括重视设计实施的质量控制的各个环节，才能获得准确、可靠的研究数据。

4 角度选择

医疗机构“品管圈”的研究角度大致可以分为两大类：服务对象满意角度；内部质量数据信息管理角度，即从管理者角度，依据内部管理相关数据和信息进行切入研究。例如，若从服务对象满意度调查的角度出发，则服务对象排前两位最不满意的原因为：等候取药经历和药师服务态度。然而，若从内部质量数据信息角度分析，则数据错误和品项错误分别排药房差错分析的前两位[11]。可见，两者研究角度、影响因素分类方法不同，主要影响因素侧重点及其性质也不一致。当然，处方调配数据错误和品项错误与服务对象满意存在一定关联性。

关于医疗机构内部质量数据信息，服务对象无从知晓，满意度是服务对象针对医疗机构某一或某几方面表征印象做出主观性的基本判断，即满意与不满意（二分法。也可以采用等级法或分值法）。因此，在“品管圈”活动的品质主要影响因素的分析中，应该明确，从内部质量数据信息管理入手与从服务对象满意影响因素入手，查找品质的主要影响因素侧重点不同，一个着重于品质影响主要客观因素改善，另一个则是立足于服务对象主观感受的提升，两者殊途同归，均是医疗机构优化或改进品质的重要途径，结合应用会相得益彰、内外兼修，更加全面地优化或改进品质，提升医疗机构与服务对象的满意度。

5 目标确定

关于“80／20”原则，应该具体事件具体分析，例如按照各因素所占比列大小排序，累计占比在 80%左右的少数因素则是少数关键或少数重要因素，也是优化或改进的主要因素。但是，当构成影响某事物（件）因素较多且前几位的因素占比不到 80%左右时，应该仅考虑取 1～3位的因素作为进一步深入研究以及优化或改进的主要因素。

在实际工作中，许多因素对于研究对象的影响大小难以在研究前进行量化估计或简单地计算出各个因素对于研究对象影响的构成比，需要进行深入的研究。例如采用多因素分析等方法，方能确定各个因素对于研究对象影响的大小，并且进行各个因素间影响大小的（标准化）比较。这时，方能够确定“品管圈”下一步优化或改进的关键、重要因素。

另外，关于各个因素的占比分析与进入主要影响因素行列的因素数量有一定关系，即数量越多，则各个因素的占比则可能越小，所谓 20%的关键因素数量就可能越多。反之，则可能越少。通过主观法——鱼刺图，仅能进行影响因素的基本分类与列举，无法进行深入分析而引入客观法，例如数理统计方法则可以克服主观法的不足，两者相互配合就能取得较好的分析效果，即通过主观法分析并列举研究对象的影响因素，然后通过调查研究收集数据与信息进行深入的分析，不但可以确定具有专业意义的主要影响因素，而且也可以确定具有统计学意义的影响因素及其影响的大小。然后，针对主要影响因素，研究优化或改进的对策并且付诸实施，以取得良好“品管圈”活动的成效。

有作者[12]报告，目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)。其中，“改善重点”为主要因素的累积百分比；圈能力依据“自行能解决”、“需要一个部门配合”和“需要多个部门配合”分别赋予1、3、5分，5分为满分值，即100%。这样，运用上述公式，人们就可以估计“品管圈”活动目标值。

但是，应该明确，改善重点仅仅是重要因素的累积百分比，随时空及构成全部影响因素变化而变化；目标的设定应该综合考虑。差别有意义：①设定在专业和管理上具有意义优化或改进目标，例如提升或降低 15%～20%。②可及性：经相关部门及其人员共同努力能够企及的目标。③可核查性：目标应清晰明确，便于核查评估。④时限性：在一定的时限内必须完成并进行成效评估，这主要由不同实务的优化或改进周期决定。

6 其他

注意正确看待构成比在“品管圈”活动中的作用。有作者报告[12]，应用“品管圈”活动降低门诊处方调配差错，改善前后处方调配差错构成比不具有统计学意义（根据文中数据使用Fisher's Exact Test假设检验，P=0.145）。但是，各错误分项数及其错误项合计数分别与改善前相比，均有不同程度下降。但是，若从品项错误+数量错误看，改善前后两者所占比重合计分别为86.64%和88.35%。因此，若开展第二轮“品管圈”活动，利用柏拉图（排列图）确定主要因素，将仍然为品项错误和数量错误，这是由构成比的统计学性质所决定（构成比用来描述一事物内部各组成部分所占的比重或分布，常用百分数表示。），并不表示第一轮“品管圈”活动未取得成效。因此，“品管圈”活动前后成效比较不能看构成比或柏拉图，应该分析各错误分项数及其错误项合计数在改善前后变化的情况，才能得出正确的结论。

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[1]夏家爱,单春剑,李培培.“品管圈”活动在提升产科健康教育满意度中的效果分析[J].中国误诊学杂志, 2010,10(29):7086.

[2]江美齐,钟 劲.“品管圈”活动在提升骨科功能锻炼满意度的效果分析[J].中国实用医药,2012,7(50:216-218.

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[5]朱卫星,常惠礼,林秀青,等.品管圈活动在缩短患者候药时间的应用[J].中国当代医药,2012,l9(31):159-161.

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[11]徐 萍,朱文韬,李 立,等.利用“品管圈”提高门诊患者对药房满意度的探讨[J].中国医院 2010,14(7):63-65.

[12]许巧巧,邵希跃,谢戌颖,等.“品管圈”在提升门诊药房医疗服务品质中的应用[J].海峡药学,2012,24(11):284-286.