浅谈过度医疗的成因及遏制对策

宁 超，丁美超，许竹青，苏天照

(山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001)

随着改革开放的深入发展，21世纪的中国在各个方面取得了突飞猛进的变化。尤其在医疗方面，取得了突破性的进展，与此同时也产生了许多问题，例如医疗费用持续增长，使得贫困家庭在生活方面更显得捉襟见肘。据有关部门估计，其中医疗资源浪费占到医疗总费用的30%以上，严重地区可达40%～50%[1]。可见，过度医疗已经成为我们面临的众多社会“顽疾”之一，必须采取措施加以遏制。本文就过度医疗的表现形式、成因及遏制对策等问题进行探讨和分析，用到的方法主要有文献检索法和深入访谈法。

1 过度医疗的定义

目前，对于过度医疗的准确定义尚未达成共识，因学科属性不同而各不相同。Vincent(1963)[2]从社会学的角度定义过度医疗，即人们的健康更多的依赖于医疗机构和医疗保险，这种依赖将对医疗事业的健康发展产生阻碍，同时也不利于人们健康状况的改善。Vincent侧重认为过度医疗是由外部机构和制度所导致的医疗行为。Leape(1989)[3]补充指出，过度医疗对病人的健康没有任何帮助，它是一种无效的医疗行为。张鲁忠( 2003)[4]指出过度医疗的成因是多方面的，在诊疗过程中随处可见，并且超出了实际诊疗需求，造成资源浪费。雷振之[5]补充道过度医疗是可能有害于身体的诊疗行为。杜治政(2005)[6]从医疗实践的角度定义过度医疗，认为是超出诊疗过程实际需要的诊断和治疗行为，并指出部分过度医疗行为对疾病的恢复没有明显作用，甚至会影响疾病的治愈。

笔者认为，过度医疗是指执业医生违背医学行为规范和伦理道德标准，脱离诊治过程实际需求，实施不正当、不规范、不道德的医疗行为，可分为过度检查、过度治疗、过度用药及过度护理。过度医疗不能为医疗行为提供必要的支持，只是徒增额外医疗费用，并违背了医患双方所应该遵守的社会道德准则。过度医疗的理论定义虽然很明确，但是在实际诊疗过程中却非常难以界定。因为，临床医学是非常复杂的，每位患者的体质和病情都不太一样，即使是同一种病也有不同的临床表现，同一疾病的不同时期选择的治疗方法也不尽相同，这些诊疗依据都根据医生自己的经验和水平而判断。因此，界定过度医疗的具体量化指标就很难确定，以至于医疗活动中过度医疗行为层出不穷，难以遏制。

2 过度医疗的表现形式及危害

现阶段，过度医疗在日常医疗行为中非常普遍，笔者按医疗流程界定过度医疗，主要表现为以下四方面:

2.1 医疗检查方面

随着医疗行业的推进，高新技术逐渐的被广泛应用于疾病诊断，医院及医务人员更多的依赖于新技术、新仪器，这就难以避免的出现过度检查现象。①重复检查。有些患者在基层医院诊疗再转入上级医院，常规检查都要求重新做一遍，甚至包括完全没有必要的检查项目。②套餐式检查。在医疗诊治中，应临床诊断需要，排除式的检查是必要的，但某些医疗机构附带没有诊断价值的项目。比如广东5岁幼童在玩耍时误吞了一根针头事件, 最终检查结论为腹腔有异物，然而入院时被要求检查项目多达200多项,甚至包括艾滋病、梅毒、类风湿等项目[7]。③“高消费”检查。一些可以明确诊断疾病的简单、普通、廉价技术被弃用，继而应用高精尖技术替代，甚至没有必要的昂贵项目也被要求检查。

2.2 医疗治疗方面

临床治疗是医疗活动的一个重要阶段，同样也是过度医疗泛滥的环节。①普通疾病被要求住院观察，甚至“疗养型”住院观察，而且争先恐后就诊于三甲医院，淡化了社区医院的意义，也增加了过度治疗发生的机会。②疗效相同的昂贵医疗材料被医疗机构广泛采购、应用，最后都需要患者“买单”。③手术指证降低，动不动就手术。

2.3 医疗用药方面

药品的过度应用已不是什么新鲜事，在诊疗活动中，重复用药、高档药、出院大量带药，尤其是抗生素滥用，我们随处可见。曾有媒体报道，某医生对一般感冒用药达7种以上，还有的病人出院所带药品100天都用不完[8]。另一方面，保健药品[9]的应用也存在潜在过度医疗。

2.4 医疗护理方面

为了吸引更多高消费患者，一些医院硬件条件非常舒适，甚至可以说奢华，从入院到出院，一条龙星级服务，而普通病房不但硬件差，服务也难以同步，两者的截然不同造成了一定程度的护理过度。

过度医疗的种种表现对各方面造成了严重的危害，简单归结如下：①增加就诊患者的经济负担，违背了医学伦理学的原则，致使医患关系持续紧张。②造成医疗资源浪费，影响卫生服务公平性。③医疗机构大量实施手术和有创检查，医源性不良医疗安全事件日益增加，医疗风险比率上升[10]。

3 过度医疗的形成原因

3.1 政府与社会层面的原因

2009年3月17日,中共中央国务院提出关于深化医药卫生体制改革的意见,迄今为止已经4年多,大方向已经初步形成，但具体措施还尚未实施。另一方面，国家对医疗卫生投入的经费严重不足，既不能使医院维持生存，更谈不上支持医院的发展，致使医院逐渐背离了公益性目标。再者，社会媒体失实的报道，一定程度上左右社会舆论的导向，以至于整个医疗行业处于比较被动的局面。最后，来自医药公司等各个方面的经济诱惑防不胜防，一些放松了医德规范要求的医务人员，在趋利心理驱动下，在医疗实践中出现大处方和过度使用医疗器械也就不足为奇。

3.2 医疗机构和医务人员的原因

本文将医院和医务人员看作共同利益体，统称为医方，即医者。

3.2.1 医者主观追求利润

医疗机构为提高本单位的经济效益，多背离其公益性质，采取科室承包、经济指标落实到医务人员个人、将经济效益与医务人员奖金挂钩等一系列措施以增加创收。因此，在经济利益的驱动下，难免出现过度医疗。

3.2.2 医者主观保护自己

当前医疗损害赔偿案件实行举证责任倒置，医务人员为了避免由于工作疏忽使自己和所在的单位陷入被动局面，在患者疾病的诊疗过程中往往采取防御性医疗行为，以便使自己规避风险和在可能发生的医疗诉讼中居于有利位置。

3.2.3 客观医疗技术限制

受医师经验及医疗水平限制，对某些疾病没有把握，为保险起见而采取过度医疗方式，由于技术原因对某些疾病无法做出准确的预期判断也可能造成过度医疗。

3.3 患者及其利害关系人的原因

医学知识的不充足是很多病人自愿要求过度医疗的重要原因。这种病人往往会认为药越贵越好，做的检查越多越好，有时医生提醒他们某些做法不必要时，他们也不能理解，造成医疗资源的浪费。再者，对于当前医疗改革中依然享受着公费医疗的患者或者参加了基本医疗保险的患者，由于看病根本不花自己的钱或者很少花自己的钱，为了自己的健康，在看病的过程中就滋生了过度医疗消费的需求。

3.4 法律法规方面的原因

2009年12月26日我国颁布的《侵权责任法》第63条规定[11]。医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查，为保护患者的合法权益提供了法律依据。然而，该规定过于简单，行为标准不明确，可操作性差，也未对过度医疗行为进行明确列举，致使在司法实践中无法具体适用。该规定在一定程度上体现了我国法律对过度医疗进行否定性评价，却没有完完全全为患者所遭受的损害提出切实可行的救济，所以还需要继续完善。

4 遏制过度医疗的对策

对于过度医疗这样的社会问题，不仅仅是单方面力量可以解决的，需要全社会各个方面的力量。根据在医院实习期间的访谈情况，对遏制过度医疗提出如下建议：

4.1 “中国特色化”医疗制度改革

新医改应进一步落实，对于实际问题也要相应的提出一些新举措。首先准确定位医院功能服务，实施“以人为本，规模适当，合理医疗”的建设思路，严格实施医疗机构等级化诊疗，避免过度医疗和资源浪费。其次，医院始终坚持内涵建设，不断优化和创新诊疗模式，提供更加科学规范的诊疗方案，以利于医疗资源的整合，并且节约了患者的时间、精力和费用。

4.2 政府加大卫生投入,为医疗行业保驾护航

政府应该加强对医疗的财政投入,尤其对于农村地区与落后地区的医疗资源的投入，使得基层医疗机构的可获得性医疗资源数目增多,并按照各地区人口比例合理有效分配医疗卫生资源。同时政府与地方政府共同分担医保投入,并明确各级政府在医保资金投入中的职责与范围。建立完善的分税制度与转移支付制度,使地方政府有强大财力去保障医保制度的顺利进行[12]。

4.3 打破医疗市场的垄断，建立第三方监督机制

对于垄断化的医疗市场，应该加大医疗行业服务质量和价格体系的透明度，建立由被服务对象、卫生行政管理部门、物价局、同行专家以及医疗保险公司等联合组成的第三方监督机制。对医疗机构的服务及质量进行定期检查,一旦发现不适当的医疗行为，应及时转交相关部门严厉惩治，使其得不偿失，对整个医疗行业敲响警钟。

4.4 实行薪金制度，提高医疗行业收入

在现实生活中，不少人认为只要“医药分家”，切断医生和医药销售代表之间的联系，就可以奏效,其实不然，因为医生的收入可能还和其提供的卫生服务的数量相关。而实行薪金制可切断医生收入与服务提供量的直接关系，其获得津贴的等级可依据患者、社会监督机构及医院管理人员三方按各项工作指标评议的定级，并且增加工作奖励津贴在收入中的比例。另一方面，对于培养成本高、数量少的医务人员，整体上提高收入，保障其生活，也就无需通过过度医疗增加收入。

4.5 加强医德教育，提高医务人员的职业素质

过度医疗行为违背了“医生的天职是治病救人” 的医学道德原则。在医疗活动中, 患者利益为主是每个医务人员必须遵循的基本原则。 而过度医疗中，医务人员首先考虑的并不是患者利益，甚至损害了患者的健康,违背了做人的基本道德规范。作为医生，专业素质和职业素质两手都要抓，两手都要硬，往往后者更重要。须尊重患者知情同意的权利，及时充分的向患者提供病情资料以及诊疗方案的利弊，使病人能自主自由地做出决定, 接受或不接受这种诊疗，并且保证提供信息的真实性、准确性与易理解性, 反对出于自己的经济利益诱导患者的医疗需求。

4.6 完善法律法规，保障医疗秩序正常

《侵权责任法》对过度医疗已经有了相应规定，但是可操作性较差，应具体完善几个问题。首先，应对医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查进行量化，明确规定怎样的检查程度认定为过度医疗。第二，过度医疗所造成的损害，应该追究其责任人，承担相应医疗赔偿，并且其监管部门也应该承担监管不力的连带责任。第三，对于赔偿也应有一套具体的量化赔偿标准。

综上所述，过度医疗不仅仅是一个医疗资源浪费的问题，它的产生原因及导致的影响涉及多个层面，需要辩证的思考并提供解决措施。与此同时，对于过度医疗的界定，应该更加科学化、实践化、明理化，不能只是通过医疗消费的增长而轻易判断。再者，解决过度医疗的措施不能简单化一，要根据患者的病情，结合医学伦理学原则、医疗经济学原理和循证医学证据[13],提出合理的整治方案。

[1]田雅婷.医疗资源浪费触目惊心[N].光明日报,2013-2-22.

[2]文森特·帕里罗.当代社会问题[M].北京:华夏出版社,2002.

[3]LUCIAN L.LEAPE.“A study of medical injury and medical malpractice-An Overview”[J].New English journal of medicine,1989,(7):480-484.

[4]张鲁忠.过度医疗: 一个紧迫需要综合治理的医学问题[J].医学与哲学,2003,24(9):1-4,9.

[5]雷振之.过度医疗之我见[J].医学与哲学,2003,(9):31.

[6]杜治政.过度医疗,适度医疗与诊疗最优化[J].医学与哲学,2005,27(7):1-5.

[7]金羊网-新快报.5岁女童误吞针 医院217项检验查梅毒艾滋[EB/OL].[2010-6-7].http://news.163.com/10/0607/03/68H UI6I900011229.html.

[8]熊茂友.我国医疗保险制度改革的难点与对策[J].国际医药卫生导报,2005,(11):24-28.

[9]郭永松.关于开展医务社会工作的经济思考[J].医学与社会,2010,23(6):5-7.

[10]毕玉田,蔺武军,程晓斌,等.过度医疗的成因、危害及对策探讨[J].中国卫生质量管理,2012,(2):40-42.

[11]全国人大常委会.侵权责任法[R].北京:2009-12-26.

[12]李 贺.从过度医疗看如何完善医保制度[J].知识经济,2012,(2):56.

[13]刘振江,周胜华,贺达仁.冠心病介入治疗过度应用的分析和对策[J].医学与哲学,2005,(3):13-15.