双侧穿刺等离子刀治疗腰椎间盘突出症的远期疗效观察▲

陆生林 白 宇 庄小强 方 旭 吴颖洁

(广西民族医院骨科，南宁市 530001)

双侧穿刺等离子刀治疗腰椎间盘突出症的远期疗效观察▲

陆生林 白 宇 庄小强 方 旭 吴颖洁

(广西民族医院骨科，南宁市 530001)

目的观察双侧穿刺等离子刀汽化治疗腰椎间盘突出症的远期疗效。方法采用双侧穿刺等离子刀汽化髓核成形治疗腰椎间盘突出症共65例患者，通过预约就诊、电话、信函、上门访问等方式，对患者腰腿痛缓解和日常生活状况进行疗效评估，并采用日本整形外科学会(JOA)腰痛评分标准进行评分。结果65例均获得随访，末次随访时间为最短36个月，最长60个月，其中3例疗效不佳接受了开放手术治疗后治愈，多数患者对治疗效果满意，而且随着时间的推移，病情有进一步缓解的趋势。患者术前JOA评分为(11.06±2.11)分，术后1周、12月及末次随访JOA评分分别为(23.72±2.06)分、 (24.15±1.96)分、(24.18±1.87)分，术前与术后各阶段JOA评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后各阶段JOA评分之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论双侧穿刺等离子刀治疗腰椎间盘突出症疗效满意，远期疗效稳定。

等离子刀；腰椎间盘突出症；髓核成形术

腰椎间盘突出是临床上导致腰腿痛最常见的疾病，多见于中老年人，近年发病人群有增多且呈年轻化趋势。目前，对该疾病的治疗大多仍采用保守治疗和手术治疗两种，等离子刀汽化消融治疗腰椎间盘突出症由于微创、安全有效、适应证广等特点，已在国内外得到了广泛的开展。然而，传统单侧穿刺治疗方法存在中远期疗效不稳定的问题，为此临床上就如何提高和维持等离子刀的疗效进行了不少探索。我院自2005年3月首先采用双侧穿刺方法治疗腰椎间盘突出症，早中期临床效果显著。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组腰椎间盘突出症患者共65例，男42例，女23例；年龄19～59岁(平均41岁)；腰椎间盘突出部位：L3～4突出3例，L4～5突出36例， L5～S1突出18例，L4～5及 L5～S1同时突出者8例；中央型突出21例，单侧突出44例。所有病例经过卧床休息、理疗、牵引等保守治疗效果不佳。术前经CT或MRI检查证实椎间盘为包容性突出并与临床症状体征相符，X光摄片未出现腰椎不稳，椎间隙高度降低小于30%，病变椎间隙周围无明显骨质增生和小关节明显退行性变。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，手术在局麻下进行，使用美国杰西公司生产的ArthroCare2000型等离子发生装置，穿刺点在患侧距棘突7～10 cm处，与脊柱正中矢状线形成45°～55°夹角斜向内前方，用特制汽化棒穿刺针向病变椎间隙进针(L5～S1间隙穿刺需使针身向头侧倾斜20°～25°)，C形臂X线机监视下进入相应椎间隙前3/4与后1/4交界处，固定好穿刺针，拔出针芯，将特制汽化棒通过外套针管进入椎间隙，汽化棒功率设置为2档，脚踏开关，缓慢来回移动汽化棒(向前踩消融键，回退踩热凝键)，此时可见气泡自穿刺口冒出，按穿刺针口的2、4、6、8、10、12点方向，将此过程重复6次，退出工作棒，拔除穿刺针，注意来回移动不超过1.5 cm，以免汽化棒头与外套针管接触导致异常放电。同法在对侧穿刺进入同一椎间隙，完成以上操作，每侧消融固缩时间约3 min，术毕穿刺点用无菌敷料覆盖。

1.3 术后处理 术后给予非甾体类抗炎止痛药对症治疗，早期部分患者术后予广谱抗生素预防感染1～3 d，根据腰腿痛缓解情况次日可下床活动，部分延长3～5 d再下床，腰围保护2个月，3个月内避免承重和剧烈运动。

1.4 疗效评价 根据日本整形外科学会(Japanese Orthopedic Association，JOA)腰痛评分标准，对患者主观症状、临床体征、日常活动受限程度进行细化评分，总评分最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。

1.5 统计学方法 应用SPSS 10.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差 (x±s)表示，组间比较用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有病人顺利完成穿刺及消融过程，无血肿、神经损伤、椎间盘炎等并发症，大部分患者症状体征消失或明显改善，少数患者症状减轻，经卧床休息及对症治疗后逐渐好转；3例术后症状改善不明显，再结合保守治疗，症状仍反复发作，行开放手术后治愈。分别于术前、术后1周，术后12个月及术后3年以上进行末次随访，末次随访时间最短36个月，最长60个月，患者术前JOA评分为(11.06±2.11)分，术后1周、12月及末次JOA评分分别为(23.72±2.06)分、(24.15±1.96)分、(24.18±1.87)分，术前JOA评分与术后各阶段比较差异均有统计学意义(t值分别为34.613、36.646、37.432，P<0.05)，术后各阶段评分之间比较差异无统计学意义(t值分别为1.219、1.332、0.089，P>0.05)。

3 讨 论

等离子刀治疗腰椎间盘突出的原理主要是通过在较低温度下(40℃～70℃)使髓核内的纤维汽化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，椎间盘内压力降低，从而达到治疗目的[1]。其优点是消除病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损伤，手术的特点是局部温度低，热损伤小，疼痛轻微。通过很小的压力减轻，会明显减轻病变对神经根和神经末梢的刺激，从而明显缓解症状，取得较好的早期临床效果。由于其消融的体积相对有限，在动物实验证实消融后的髓核无法观察到肉眼可见的椎间盘后缘回缩，而对消融术后有效的患者术后MRI检查，结果也很难观察到肉眼可分辨的影像学改变。

正是因为等离子刀消除的髓核体积有限，临床发现颈椎间盘消融效果满意持久，但在腰椎的应用中，出现即时效果满意，中期随访疗效回退较为显著的现象；因为腰椎负荷明显大过颈椎，术后随着腰椎的负重，椎间盘内的压力有可能恢复高压状态，有限消融难以维持疗效，导致症状复发[2]。基于以上的认识，有些学者探索通过一些辅助方法来提高疗效，如等离子刀结合臭氧消融、等离子刀联合化学溶解术(胶原酶)或通过CT引导定位提高穿刺的准确性等，目的都是更多地消除髓核组织，巩固疗效[3～5]。

我科自2005年3月以来，首先采用经腰椎双侧穿刺同一间盘，一次汽化髓核成形治疗腰椎间盘突出症[6]。这是有别于传统方法的多点消融，传统方法为单侧6个孔道消融，而双侧穿刺法则达到12个孔道消融，在实施成形过程中，我们发现，经一侧汽化成形后，再在对侧操作时，融切初期刀头移动的紧涩感仍很明显，并有较多焦糊味气泡冒出，随着汽化棒的缓慢移动，气泡逐渐减少，汽化棒移动逐渐变得轻松无阻力，这是判断等离子刀有效消融的标准，说明仍有一定量的髓核组织进一步被消融汽化，消融的髓核体积有可能等同于对侧。因此，双侧消融汽化的髓核体积可能成倍于传统的单侧成形，从而更能有效地降低椎间盘内压力。另外，严重退变的椎间盘组织神经末梢浓度远远超过正常的椎间盘，椎间盘退变过程中痛觉末梢受到来自退变组织的机械性和化学性刺激是椎间盘突出造成腰腿痛的病理基础，通过双侧穿刺进行汽化消融对病变椎间盘的作用范围会更广泛，从而更有效缓解腰腿疼痛，强化治疗效果。我们的观察总结认为，其中期疗效优于单侧穿刺髓核成形[7]。

本组长达3～5年的远期随访表明：术后早期效果满意的患者，多数随着时间的推移，病情得到进一步好转，病情趋于平稳状态，甚至症状完全消失，在统计学上术后早、中、远期疗效没有显著差异，双侧穿刺等离子刀治疗腰椎间盘突出症的远期疗效是稳定的，只要患者具有较好的健康意识，保持良好的日常生活习惯，复发的可能还是很低的。本组3例疗效不佳，下肢症状明显，后来接受开放手术治愈，术中证实髓核组织突破纤维环，已非包容性突出，是手术适应证问题。因此，我们认为只要严格手术适应证，在没有增加手术风险的情况下，应争取进行双侧穿刺，达到多点融切汽化，消除更多髓核组织，会取得更好的远期疗效。

[1] 杨 渊,肖增明,李世德,等.等离子刀治疗腰椎间盘突出症[J].中国微创外科杂志,2003,4(3):333-334.

[2] 王晓宁,侯树勋,吴闻文,等.髓核成形术治疗颈、腰椎间盘突出症的疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(6):334-336.

[3] 张玉良,裴仁模,金 辉,等.CT引导下低温等离子刀汽化治疗腰椎间盘突出症25例[J].武警医学,2005,16(9):675-676.

[4] 曾宪林,周 忠,蒋 林,等.离子刀联合化学溶解术(胶原酶)治疗腰椎间盘突出症的近期疗效观察[J].中国微创外科杂志,2008,8(8):683-685.

[5] 陈文君,赵晓梅,左会平,等.经皮穿刺等离子刀与臭氧结合消融治疗腰椎间盘突出症[J].河北医学,2009,15(8):909-911.

[6] 陆生林,庄小强,白 宇.双侧穿刺等离子刀治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].中国微创外科杂志,2007,7(8):803-807.

[7] 陆生林,庄小强,白 宇.双侧穿刺与单侧穿刺等离子刀治疗腰椎间盘突出症中期疗效观察[J].广西医学,2009,31(11):1616-1617.

广西崇左市研究与技术开发项目(合同号：201007007)

陆生林(1968～)，男，研究生，主任医师，研究方向：脊柱关节外科。

R 681.5

B

1673-6575(2014)04-0485-02

10.11864/j.issn.1673.2014.04.30

2014-04-25

2014-06-18)