经皮肾镜取石术治疗合并肾结核之上尿路结石的临床分析

王 坚 周大庆 王封景 邹汉琦 邓程慧

(中国人民解放军303医院泌尿外科，广西南宁市 530021)

经皮肾镜取石术治疗合并肾结核之上尿路结石的临床分析

王 坚 周大庆*王封景 邹汉琦 邓程慧

(中国人民解放军303医院泌尿外科，广西南宁市 530021)

目的探讨经皮肾镜取石术治疗上尿路结石合并肾结核的可行性。方法行经皮肾镜术后确诊的肾结核病人4例，肾结石3例，肾结石合并输尿管上段结石1例；术前可疑肾积脓2例，行结核相关检查，结果提示阴性。4例患者均行经皮肾镜碎石取石术，术中发现肾内均有不同程度积脓，予吸净脓液，用超声碎石取石，术毕取病理活检。结果术后病理结果提示肾结核3例，随访1～2年，病情治愈，肾盂黏膜慢性炎症1例，术后肾造瘘通道反复流脓，抗结核治疗半年后行患肾切除，术后病理报告为肾结核。结论结核合并结石并非经皮肾镜手术的绝对禁忌证，结合有效抗结核治疗，行经皮肾镜取石术可有效缩短病程，保留肾功能。

肾结核；经皮肾镜取石术；泌尿系结石

肾结核手术治疗的原则是先抗结核治疗2～3周后再行手术[1]。但是，目前临床发现的肾结核多数都不典型，术前各项检查均无肾结核证据，甚至病理报告都无法确诊，这就有可能使一些结核患者在未经抗结核治疗情况下进行了手术治疗，增加了手术风险。肾结石合并肾结核临床病例较少，我科行经皮肾镜术后确诊4例，经治疗，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 4例患者均为我院2008年至2012年住院病人，男1例，女3例，平均年龄38岁；病程最短1月余，最长1年余。肾结石3例，肾结石合并输尿管上段结石1例，术前诊断可疑肾积脓2例。全部患者术前均无发热、盗汗、咳嗽、咳痰等结核症状，腰部疼痛不明显，血常规WBC未见异常，尿常规0-++++，血肌酐均正常。2例可疑肾积脓患者行尿沉渣查结核杆菌、血沉，结果阴性，血清结核杆菌特异抗体均阴性。2例术前检查无结核表现，患者未行结核相关指标检查。4例患者均行静脉肾盂造影(IVP)，结石为阳性结石，患肾不同程度显影，肾盂、肾盏未见明显虫蚀样改变，无明显区别于结石的散在钙化病灶。

1.2 方法 所有患者均行经皮肾镜碎石取石术。麻醉方式为硬膜外麻醉，麻醉成功后先取截石位，膀胱镜下逆行留置输尿管导管以备行人工肾积水，置管成功后再改俯卧位。B超引导下穿刺患肾上盏或中盏后组，穿刺成功后留置穿刺导丝，沿导丝用筋膜扩张器依次扩张至F18，改用套叠式扩张器扩张至F24标准肾镜通道。术中穿刺后发现肾积脓液2例，2例穿刺时尿液尚清亮，解除肾盏结石梗阻后见肾盏有脓液涌出，可见干酪样坏死。吸引器吸尽脓液，低压灌注下用瑞士超声碎石清石系统(EMS)进行超声碎石吸石，结石清理完毕，取可疑病变组织送病检，留置双J管，肾造瘘管。术中于麻醉开始后加用一次抗生素。 术后常规予抗生素抗感染治疗3～5 d，监测生命体征。

2 结 果

4例患者术后无明显高热，结石全部清除。2例积脓较少患者术后1周拔除造瘘管，病理结果明确后即予抗结核治疗。随访1年，复查未见异常，治愈。1例术后病理诊断肾结核，予抗结核治疗，造瘘管持续有脓液引出，予异烟肼、呋喃西林溶液间断冲洗，术后1月拔除造瘘管，造瘘管口闭合后出院，继续抗结核治疗，随访 2年，复查静脉造影，患肾功能部分恢复，尿沉渣结核阴性。1例重度积脓患者，术中脓液黏稠，部分脓液位于肾盏内无法吸出，术后病理报告肾盂黏膜慢性炎症，予诊断性抗结核治疗，术后造瘘管持续流脓，予异烟肼、呋喃西林间断冲洗，带管引流2个月后脓液逐渐减少，予拔除造瘘管，造瘘管口逐渐闭合，1月后闭合瘘口再次破溃，从原通道再次留置造瘘管，继续抗结核治疗2个月后行患肾切除，术后病理报告肾结核，患者对症处理后治愈出院。

3 讨 论

典型的肾结核通过临床症状及X线检查多数能诊断，IVP可见明显肾盏虫蚀样改变，肾实质区有钙化灶，但如果合并结石，钙化病灶和小结石则难以区分，尿沉渣查到结核杆菌可明确诊断。但现在的肾结核往往不典型，加上尿沉渣查结核杆菌阳性率很低，因此更多的病人无法确诊。肾结石合并肾结核的患者，结石症状常常掩盖了结核的症状，更容易漏诊。本研究4例患者术前均无明显尿频、尿急、尿痛的尿路刺激症状，也无发热、盗汗、乏力等全身结核症状，2例B超诊断可疑肾积脓，尿WBC较多，行尿沉渣查结核杆菌、血清结核抗体、血沉等均为阴性，术前无法明确诊断结核。4例患者术后病检仍有1例因未取到明显结核病灶，术后诊断为慢性炎症改变，直至行肾切后方明确诊断。因此，术前明确诊断肾结核是较困难的。据文献报道，血清结核杆菌聚合酶链反应(PCR)检查在结核病人中的阳性率达94.29%[2]。尿路CT三维重建(CTU)具有快速薄层扫描、容积重建及图像后处理功能，对于中晚期IVP不显影的肾结核有较高的诊断价值[3]。活动性结核病灶对氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)的高摄取是PET-CT将其误诊为恶性肿瘤的主要原因之一[4]，如果排除了肿瘤病变，用其诊断肾结核还是很有意义的。

肾结核患者行肾穿刺造瘘最大的风险是造瘘通道不愈合。Gupta[5]报告了6例经皮肾镜术后肾造瘘口形成慢性瘘道的病例，但他把这归结为器械消毒不彻底所致，而非肾本身结核导致。因此，对高度怀疑结核的经皮肾镜术后患者，注意催促病理科尽快发报告，确诊后如无明显出血，造瘘管引出液清，则尽早拔除造瘘管，新鲜的通道创面容易愈合。本组有2例患者术中积脓较少，术后造瘘管引流液清，1例术后3 d、另1例术后5 d拔除造瘘管，次日造瘘管口即已闭合。2例术中脓液较多的患者，术后造瘘管持续有脓液引出，予异烟肼注射液400 mg加入生理盐水250 mL中行造瘘管冲洗，继予呋喃西林溶液间断冲洗，1例患者术后1月造瘘管引流液转清亮，予拔除造瘘管，造瘘管口逐渐闭合。用异烟肼局部冲洗，吸收少，不影响全身应用，特别适合局部病变较重、有较多脓苔的患者，通过冲洗，将坏死组织及脓苔冲出，加快创面愈合。

对于何时行患肾切除，《指南》明确指出[6]：患肾损害严重，对侧肾功能良好者，应行患肾切除。但是临床工作中，我们发现一些结石合并严重积脓的患者，通过经皮肾镜手术解除梗阻、清除脓液后，患肾可有不同程度恢复，对于肾结核而言是否也有同样的效果，尚不清楚。本组2例患者术中发现有结石梗阻引起的肾内重度积脓，经解除梗阻、清除病灶脓液及积极抗结核治疗，1例治愈，另1例最终行肾切除。因此，对于一些即使有肾损害较重的肾结核患者，不急于行患肾切除，予解除梗阻、充分引流，观察患肾恢复情况，这也不失为一种选择。

肾结石合并肾结核的发病率不高，行经皮肾镜治疗可供借鉴的经验也较少。虽然在一期经皮肾镜治疗结石合并肾积脓方面我科已积累了一定的经验[7]，但结核病毕竟是特殊的感染，对一般的脓肾而言，一期经皮肾镜取石手术重点在于术中控制肾盂内压力，减少反流，避免尿源性败血症的发生。但对于结核感染的病灶是否还有其他需要注意的问题，鉴于病例较少，仍需进一步探索研究。但从治疗的结果来看，如果结石梗阻不解除，感染的病灶则无法充分引流，病灶有可能进行性扩大，对肾脏的破坏进一步加重。解除梗阻后，充分的引流，再及时抗结核治疗，可以获得较好的治疗效果，无明显并发症。因此，一期经皮肾镜碎石取石术治疗结石合并肾结核在一定条件下也是可行的。但术前已明确肾结核者，出于安全，仍建议按常规抗结核治疗2周以后再行手术为宜。

[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].第2版.济南:山东科学技术出版社,2007:607.

[2] Hemal AK,Gupta NP,Rajeev TP,et al.Polymerase chain reaction in clinically suspected genitourinary tuberculosis:comparison with intravenous urography,bladder biopsy,and urine acid fast bacilli culture[J].Urology,2000,56(4):570-574.

[3] 张 屹,孔垂泽,李泽良,等.多层螺旋CT尿路造影在肾结核诊断中的应用价值[J].中华泌尿外科杂志,2009,30(8):528-531.

[4] 王欣璐,尹吉林,张金赫,等.60例活动性结核正电子发射体层摄影-CT误诊为恶性肿瘤的分析[J].中华放射学杂志,2013,47(1):34-38.

[5] Gupta R,Mahajan A,Gupta C.Post percutaneous nephrostomy site tuberculosis:A report of six cases[J].Urol Ann,2012,4(1):41-44.

[6] 那彦群主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)[M].北京:人民卫生出版社,2011:320.

[7] 周大庆,王 坚,李文刚,等.标准通道经皮肾镜Ⅰ期治疗结石性脓肾[J].南方医科大学学报,2009,29(7):1417-1419.

Clinicalanalysisoftreatmentofuppertracturinarycalculicombinedwithrenaltuberculosisbypercutaneousnephrolithotomy

WANGJian,ZHOUDaqing,WANGFengjing,ZOUHanqi,DENGChenghui

(DepartmentofUrology,the303thHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy,Nanning530021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo study the feasibility of treating upper tract urinary calculi combined with renal tuberculosis by percutaneous nephrolithotomy(PCNL).MethodsOf 4 patients diagnosed as renal tuberculosis after PCNL, 1 complicated with renal calculi alone, and 3 with upper ureteral calculi in addition. Preoperative exam showed 2 suspected pyonephrosis without tuberculosis evidence. All 4 patients were performed with PCNL and found pyonephrosis in various degrees which were sucked out completely, and sequentially treated with EMS LithoClast mast and performed with biopsy.ResultsPostoperative pathological results showed 3 renal tuberculosis that were cured and followed for 1 to 2 years, and 1 chronic pelvic inflammation that were performed with nephrotomy after half a year of anti-tuberculosis treatment for postoperative repeated pus dripping at nephrostomy tract fistula and were diagnosed as renal tuberculosis by following repeated pathological check.ConclusionsCalculi complicated with tuberculosis is not absolute contraindication for PCNL treatment. In combination anti-tuberculosis therapy, PCNL can effectively shorten the course of the disease and preserve the function of kidney.

Renal tuberculosis; Percutaneous nephrolithotomy; Urinary calculus

王坚(1973～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：泌尿系结石。

R 692.4

A

1673-6575(2014)04-0412-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.07

2014-04-08

2014-06-07)

*通讯作者