针式内镜下甲状腺切除术的临床应用进展▲

秦智军综述 李 锋审校

(1广西中医药大学，南宁市 530001；2钦州市第一人民医院，钦州市 535001)

·综 述·

针式内镜下甲状腺切除术的临床应用进展▲

秦智军1综述 李 锋2审校

(1广西中医药大学，南宁市 530001；2钦州市第一人民医院，钦州市 535001)

随着科技的不断进步，内镜技术被广泛应用于疾病诊疗，在临床甲状腺疾病治疗中内镜技术也发挥着越来越重要的作用，出现了腔镜下甲状腺切除术。随着腔镜技术的逐步成熟，在科学技术支撑下出现了针式内镜甲状腺切除术。本文将就该术式的径路、操作方法等方面的发展现状作一综述。

针式内镜；手术路径；甲状腺切除术

随着科技的进步，外科治疗全方位迎来了微创时代，腔镜的应用不再仅仅局限于自然腔隙间的胸、腹腔手术，随着新型腔镜的发明及手术操作技术水平的提高，我们可以人为地在组织间制造可供手术操作的腔隙，甲状腺疾病手术治疗就是如此。作为一种常见的临床疾病，甲状腺的发病率呈逐年升高态势，其发病人群以年轻女性为主，传统的甲状腺切除术手术部位在颈部，术后往往会在颈部留有瘢痕，影响美观，为探索新的术式以避免瘢痕残留，于1997年由Huscher等[1]首次在腔镜下成功完成了腺叶切除，王存川[2]于2001年在国内首先开展了腔镜甲状腺手术，代表着内镜时代的到来，随后越来越多的一线临床外科医生将内镜下甲状腺切除术作为治疗甲状腺疾病的主要手段，在普通内镜的不断成熟发展情况下，针式内镜作为一种更为先进、新颖的技术出现并应用于甲状腺临床治疗中，李锋等[3]于2005年首次在国内行针式内镜下甲状腺切除术，临床疗效显著，本文就针式内镜甲状腺切除术各方面的发展综述如下。

1 手术路径

针式内镜甲状腺切除手术路径的选择同普通腔镜一样多种多样，同样包括有胸骨上切迹、腋窝、胸前壁、胸乳途径，近年来又出现了经口和耳后途径。

1.1 胸骨上切迹 胸骨上切迹入路首先是由Bellantone等[4]首先应用此技术，术中不用人为开通气道及加压，切口大小约2～3 cm，位置据胸骨切迹2 cm位置，用手术器械将颈阔肌下间隙钝性分离至达甲状腺肿瘤位置，用甲状腺拉钩提起皮瓣以暴露术野，将手术器械及腔镜经小切口伸入，从而切除甲状腺肿瘤。优点就是不用注入气体维持压力，避免了高碳酸血症的发生，且手术路径短，操作相对简单方便，没有丰富腔镜经验的外科医生也可很快掌握，上手难度不高，如甲状腺肿瘤切除困难还可以向上延长切口转为开放手术；不足就是因切口太小，术野显露差，术者与助手配合较困难，颈部术后还是会留有瘢痕。

1.2 胸前壁(乳房)路径 胸壁路径是目前常用的路径，主要有两种入路：一种为石井等[5]首先应用于临床并报道的胸前壁路径。在胸前部正中线偏肿瘤侧及两侧乳腺内缘分别行12 mm、5 mm及15 mm皮肤切口，以5 mm内镜辅助穿刺芯顺皮下浅筋膜剥离至颈阔肌下间隙，将支架管置入，三孔分别用来留置把持器、内镜和超声刀。冲入二氧化碳气体并保持5～6 mmHg压力，从而建立可供操作的手术空间。将颈前肌群充分剥离，暴露病变甲状腺部位，沿气管食管沟仔细解剖喉返神经及甲状腺动静脉，用超声刀沿甲状腺腺体充分离断甲状腺血管，离断上级悬韧带，悬提腺体沿腺体切除病变部位。另一路径是在上述基础上结合锁骨下入路法[6]演化而来，切口定位为：两侧乳腺上方1 cm左右位置分别切开15 mm、12 mm切口，分别留置软性内镜及操作器械；最后一个长约5 mm切口选取患侧锁骨适当位置偏下3 cm处，同样作为操作孔，另外，也可选第三切口于乳头连线的胸骨处。上述两种径路均不会在术后留瘢痕于颈部，手术切口较隐蔽，保证了术后的美观，有明显的美容效果，但因手术是在镜下且操作空间局限，术前准备较复杂，手术时间长，切口距手术部位远，剥离范围较开放手术大，对于甲状腺下级肿物切除较方便，但对于上级病变部位有一定的手术难度，对腔镜操作水平要求较高，术者如腔镜技术有限会难以完成。

1.3 腋窝径路 Ikeda等[7]于2000年开创新的手术入路，即腋窝径路，切口选择位置为腋下，术中将肿瘤侧上肢悬吊，于腋窝切开15 mm长的切口，将胸大肌浅筋膜层钝性分离，直至颈阔肌腔隙，将12 mm trocar从此切口置入，注入气体、加压，暴露手术视野，使手术操作空间充分建立，在操作孔下方分别切开5 mm作为操作孔，在腔镜直视引导下，置入另2个直径5 mm trocar，此术式最主要优点同样为优异的美容效果，手术瘢痕位置更为隐蔽，美容效果在切除较大肿瘤时更为明显，缺点就是路径更远，操作同样复杂，手术适应证更加严格，因为其只能切除一侧甲状腺肿瘤，且因解剖原因，较难清晰显露甲状腺，同样也需要CO2加压维持。

2 手术操作空间的维持及止血技术

甲状腺解剖位置特殊，附近有甲状旁腺、喉返及喉上神经等重要的组织、神经，同时甲状腺血供丰富，紧邻颈内静脉、颈内动脉。因而一个合适的操作空间在甲状腺微创手术中对于保护神经和血管至关重要。

2.1 灌注气体法 此法同腹腔镜下手术，是灌注CO2气体于人工分离组织间隙内，并保持气压维持术野清晰直到术毕，特点就是具有开阔的操作空间，视野清晰，可在镜下灵活操作，对各种径路均适用，尤其是腋下径路和胸壁前径路。不足之处可能有术后高碳酸血症、重度皮下气肿、室上性心动过速、颈内静脉破裂导致的气栓、灌注压高以致颈内静脉向脑部回流致脑水肿等并发症，但研究显示[8]，10 mmHg以下的通气压力，对动物无负面影响，甲状腺内镜下手术通气压力多维持在4～6 mmHg，对人体无任何副作用。

2.2 颈前悬吊法 Shimizu等[9]研究开发了根据腹腔镜悬吊设备行钢丝悬吊法进行颈部二维影像外科手术，操作空间呈帐篷式。铃木真一等[09]对比上述两种空间维持方法后认为，悬吊法与二氧化碳充气灌注法比较，能够保持、调节操作空间，避免了皮下气肿，皮肤术后疼痛感小，同时器械可重复利用，明显降低了手术费用。不足之处是钢丝穿皮肤而在颈部多两个点状瘢痕，手术视野暴露有限、不能保证术中操作灵活进行。

2.3 传统拉钩法 操作视野靠助手持甲状腺拉钩维持，在术中可根据术中操作需要不断调整拉钩位置是其最突出优点，但其往往不能充分暴露操作空间，且拉钩可能会妨碍操作及视线[10]。

内镜下甲状腺切除术术中注意充分止血，避免出血，以保证手术视野清晰。过去甲状腺在镜下止血主要是靠钛夹、电凝和线束结扎来完成，随着技术进步，超声刀止血效果显著，得到了越来越广泛的应用。

3 手术适应证及禁忌证

针式内镜下甲状腺切除术与普通腔镜下甲状腺切除术的适应证及禁忌证相同，甚至因针式内镜更细微的操作可达到普通腔镜无法完成的工作。为了手术的顺利开展，严格的病人选择是首要的。腔镜下甲状腺手术开展的早期主要是切除单侧甲状腺良性肿瘤，且对肿瘤大小做了限定，直径最大不得超过3.5 cm，术侧腺叶体积不得大于30 mL[11]。随着手术操作水平的进步、腔镜器械的更新换代和积累的丰富经验，腔镜下甲状腺切除术逐步突破上述限制，适应范围更大。有报道表明，肿块的最大直径只要不超过手术切口宽度，手术仍可进行[12]。大量临床数据显示，肿瘤瘤体特别巨大或高度恶性变外，甲状腺肿瘤疾病均可通过腔镜下完成，适应证具体表现为：①任何一侧或双侧的良性腺瘤(包括囊肿、结节等)；②甲状腺原发性功能亢进，而腺体未见明显增大或肿大不明显；③甲状腺微小乳头状癌， 未侵犯腺体表面，双侧颈部及颈中央区淋巴结未见肿大。而对于手术禁忌证，目前一般无统一观点，以下情况一般视为其禁忌证[13]：①术前确诊为高度恶性肿瘤；②乔本氏病；③瘤体较大的地方性甲状腺肿(大脖子病)；④二次手术或行放疗治疗后；⑤心肺腹等主要脏器功能严重不全，体质较差，对全身麻醉耐受差；⑥术前口服阿司匹林等药物史或凝血功能严重障碍者且不能恢复；⑦复发性甲状腺肿。颈部肥胖者会增大手术操作难度，但经验丰富的医师仍可进行手术，并不作为手术禁忌。不伴或伴淋巴转移的局部浸润型癌者必须行传统开放手术[14]。

4 常见并发症及防治措施

针式内镜下甲状腺切除术术中术后常见并发症及防治措施有：①因术中镜下止血操作主要依靠电凝钩或超声刀止血，而较少用丝线或者其他器具止血，术中或术后血管断端有出血的可能，如出血较多难以止血，需中转开放手术，术中留置引流管，避免出血压迫气管，注意观察引流量及颜色；②术中解剖喉返神经时损伤到喉返神经，导致术后出现声音嘶哑、饮水呛咳等，术中操作应仔细轻柔，充分显露喉返神经并给予保护[15]；在内镜下喉返神经的显露也是切实可行的[16]；③建立人工腔隙时错误的分离层面常会导致皮肤红肿、淤血发生，现今多采用胸壁入路来避免此副作用的发生；④人工气腔压力大于10 mmHg时，血液回流将受到影响[17～19]，针式内镜下气腔压力远远小于此数值，不会导致高碳酸血症的发生；⑤操作失误导致气管破裂、穿刺过程中穿破皮肤等也有发生[20，21]。

5 针式内镜甲状腺切除术的意义

医学发展正在由生物医学模式发展向生物、心理、社会综合模式，“生物-心理-社会医学模式”得到了广泛的认同。现在的治病不再仅仅是救人，还要帮助病人在以后的生活中从生理到心理上不受影响，在社会中不被区别对待。腹腔镜技术随着社会科学进步的发展诞生并广泛应用于临床，在更加方便的手术及检查的基础上也潜移默化地改变着人们的审美观及社会存在感。在过去手术后患者各项生命指标均正常就可痊愈出院，较少考虑患者的院外感受，术中不过多考虑手术瘢痕的大小及位置的高低。传统甲状腺手术尤为明显，术后往往在颈部留有明显的手术瘢痕，影响美观，特别是年轻女性患者，随着腹腔镜甲状腺手术的不断发展与推广，颈部已不再留有手术瘢痕，只是在胸部及乳晕上或者腋窝部留有瘢痕，大大提高了术后患者尤其是年轻女性患者的心理满意度、社会满意度，现在针式内镜下甲状腺切除术的出现及发展，使得胸部手术瘢痕更小，甚至可忽略不计，而且术后吞咽困难、颈部紧缩感、术后粘连等均较开放手术及普通腔镜手术发生率低。而且随着技术的不断进步及腔镜操作技术的成熟，手术时间也将会越来越短，Park报道[6]显示100例手术患者手术时间统计中，2000年前为(136±10)min，2000年当年缩短为(69±5)min[20]。随着对针式内镜下甲状腺切除术不断深入研究[16，17]及对此技术大力推广应用，庞辉等[21]、罗开开等[22]、覃军等[23]也相继报道了针式内镜甲状腺切除术研究进展， 在临床取得了良好疗效并引起良好社会效应。

6 展 望

随着科技的进步，甲状腺肿瘤的治疗方法日趋多样化，射频消融术在甲状腺肿瘤治疗中越来越多的得到应用[24，25]，无水乙醇成功应用于甲状腺肿瘤治疗[26，27]，甲状腺血管栓塞疗法也成功用于甲状腺疾病治疗[28]。但手术仍为现今治疗甲状腺肿瘤的主要方法，针式内镜下甲状腺切除术使甲状腺手术治疗在微创领域取得更加宽广的进步。虽然目前对于甲状腺镜下治疗是否真正达到微创尚有争议，但随着科学技术的进步及腔镜操作水平的提高，针式内镜将成为腔镜甲状腺切除的主流术式[29]。

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Progressontheclinicalapplicationofpintypeendoscopicthyroidectomy

QINZhijun1,LIFeng2

(1GuangxiTraditionalChineseMedicineUniversity,Nanning530001; 2TheFirstPeople′sHospitalofQinzhouCity,Qinzhou535001,Guangxi,P.R.China)

With the development of scientific technology, endoscopic techniques has been applied more and more in medical care, including clinical thyroid disease treatment. With the maturity of endoscopic technique, pin type endoscopic thyroidectomy emerged. In this thesis, we will discuss the pathways and operational approaches of pin type endoscopic thyroidectomy.

Pin type endoscopic thyroidectomy; Operation pathway; Thyroidectomy

广西钦州市科技局科研项目(课题号：20118142)

秦智军(1984～)，男，硕士，研究方向：针式内镜甲状腺外科学。

R 653

A

1673-6575(2014)04-0459-04

10.11864/j.issn.1673.2014.04.22

2014-04-11

2014-06-08)