单极电切镜经尿道前列腺剜除术治疗前列腺增生临床分析

武德能

(广西桂林市中西医结合医院泌尿外科，桂林市 541004)

经尿道前列腺电切术(TURP)使用单极高频电切镜，目前基层医院应用最为广泛，但术中容易发生电切综合征(TURS)、大出血等严重并发症。本研究于2005年1月至2013年1月采用单极高频电刀电切镜经尿道前列腺剜除术(transurethral enucleative resection of the prostate，TUERP)治疗前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)患者912例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 BPH患者 912例，年龄49～96岁，平均(64.5±6.3)岁。病程6个月至22年，平均(6.7±3.2)年。主要症状:尿频、夜尿次数增多、尿急、排尿困难及血尿。912例中尿潴留766例，肾功能不全19例，合并膀胱结石66例，伴糖尿病49例，高血压273例，慢性支气管炎75例，脑血管意外后遗症32例。术前最大尿流率(Qmax)为(0～11)ml/s，平均(4.1±2.1)ml/s，国 际 前 列 腺 评 分 (IPSS)平 均 为(28.22±6.08)分，生 活 质 量 评 分 (QOL)平 均 为(5.32±0.95)分。术前 B超检查前列腺体积平均(66.82 ±22.21)cm3，平均重量(70.14 ±23.25)g。

1.2 手术方法 采用国产沈大单极高频电刀电切镜，硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。患者取截石位，电切功率为120 W，电凝为50 W，用电切液或5%葡萄糖作灌注液。电视监视下入镜，观察尿道、前列腺及膀胱情况，合并膀胱结石者，先行气压弹道碎石或钬激光碎石。以精阜为标志，用电切镜镜鞘模拟术者的手指，在精阜外侧沟用逆推方式在前列腺尖部与尿道外括约肌间找到增生腺体与外科包膜的间隙。沿该间隙在前列腺外科包膜表面顺时针和逆时针方向分别将两侧叶腺体组织向膀胱颈方向逆行剥离。遇阻力较大且粘连的组织，则用电切环切断粘连组织带，再继续剥离增生腺体，边剥离边止血，到12点部先在尿道外括约肌近端电切离断尿道黏膜，再剥离贯通到膀胱。分别向下将两侧叶从膀胱颈环状纤维表面剥离，最后在外科包膜表面精阜近端逆行剥离中叶至接近膀胱颈，仅留下该部腺体与膀胱颈部分相连，已剥离的腺体血流基本已阻断，周围标志清晰，可快速自上而下切除两侧叶和中叶增生腺体，最后做膀胱颈和前列腺尖部的修整，在膀胱空虚状态下进行创面止血。冲吸出切碎的前列腺组织，术毕，常规作排尿试验，留置三腔单囊导尿管，生理盐水持续冲洗膀胱，术后5～7 d拔除导尿管。

2 结果

手术时间为21～158 min，平均(68±36)min，切除前列腺组织32 ～286 g，平均(56.23 ±26.15)g。术中发生TURS 1例、三角下穿孔 3例，无大出血，术后5～7 d拔除尿管后均自主排尿。TURS患者血清钠在118 mmol/L，经静推速尿及快速滴注5%氯化钠，血钠很快上升到130 mmol/L以上，TURS症状及时纠正。6例术后出血，及时经电切镜下清除膀胱内血块，找到前列腺窝创面出血点，彻底止血，均未输血。术后出现尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状甚至急迫性尿失禁者98例，无真性永久性尿失禁。术后平均住院8.5 d。病理诊断其中12例合并前列腺癌，余均为良性前列腺增生。

本组病例随访6～24个月，前尿道狭窄18例经尿道扩张治愈。尿动力学检查均无膀胱出口梗阻，Qmax为(20.51 ±4.26)ml/s，IPSS 平均为(6.32 ± 3.21)分，QOL平均为(2.62±1.15)分，与术前相比，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

TUERP并发症主要有出血、TURS、三角下穿孔、尿失禁和尿道狭窄，与TURP相似，但发生率相比较低且程度更轻，个别并发症有点类似于开放性前列腺摘除术[1～3]。

3.1 出血 出血可分为术中出血、近期出血(术后7 d)和远期出血(术后8～30 d)[4]。以纤维肌肉增生为主的BPH术中往往出血较少或基本不出血，以腺细胞增生为主及前列腺组织充血炎症明显者，术中出血较多。因此对于后者特别是有尿潴留时术前应留置导尿管和中段尿细菌培养，给予有效的抗生素，待前列腺炎症缓解后再行TUERP，减少出血。但术中出血主要与是否真正在前列腺增生腺体和外科包膜间隙剥离有关，在技术不熟练时，由于没有在增生腺体和外科包膜间隙剥离而在增生腺体组织中盲目地剥离或切穿包膜，特别是静脉窦破裂时就会造成术中较多出血，一旦发现静脉窦破裂，应尽快结束手术，留置三腔导尿管牵引即可止血。本组早期3例静脉窦破裂者，经上述处理，急查血红蛋白在90 g/L以上，均未输血。近期出血的原因主要是术中止血不彻底，特别是术后血凝块堵塞导尿管，膀胱过度充盈膨胀又加重了前列腺切除创面的出血。本组5例术后第1天出血，为血凝块堵塞导尿管，及时在电切镜下清除血块，电凝止血，均不需要输血。因此，术中在膀胱空虚状态下仔细止血是避免近期出血的关键，对创面的弥漫性渗血，特别是大前列腺创面，可应用汽化电极进行所谓的“大面积扫荡”式电凝止血。远期出血的原因大多数由于前列腺切割创面未愈合，创面焦痂脱落所致。轻微血尿嘱适当多饮水，一般可自行消失。本组1例出血较多者因膀胱内血块填塞，经在电切镜下用膀胱冲洗器将血块吸出及电凝止血，留置三腔单囊导尿管持续膀胱冲洗引流2 d，1周后拔除导尿管出院。

3.2 TURS TURP最主要的严重并发症是TURS，发生率为1% ～5%[5]。国外资料显示，即使术者已对水中毒有了充分的认识和准备，TURP术中TURS仍有0.2%的发生率[6]。TUERP手术一般不会发生TURS，本组早期并发1例TURS，其原因可能为技术不熟练，剥离增生腺体时损伤了外科包膜和静脉窦，造成短期内大量电切液通过破裂的外科包膜和静脉窦吸收所致释稀性低钠血症而出现TURS症状。经静脉注射速尿、快速滴注5%氯化钠等处理，血清钠很快上升到130 mmol/L，TURS症状消失。我们认为预防TURS的关键在于必须在增生腺体和外科包膜间隙剥离才能有效地避免损伤外科包膜和静脉窦，而手术应尽量控制在2 h以内，超过1 h后应每间隔1 h静推速尿20 mg，可预防因电切时间过长而发生TURS。术中一旦发现静脉窦破裂应尽快结束手术，留置三腔单囊导尿管气囊在膀胱内，气囊充盈30～40 mL液体，牵引6 h即可有效止血和防止冲洗液吸收。

3.3 三角下穿孔 本组早期3例发生三角下穿孔，主要是在剥离中叶时镜鞘没有随外科包膜表面的抛物面方向剥离增生组织，造成膀胱颈与前列腺包膜分离，且继续向前剥离，最后导致外科包膜与膀胱三角区分离，形成三角区下穿孔，镜下可见此腔内衬有脂肪和疏松的网状纤维结缔组织。笔者后期防止三角下穿孔的方法是先剥离两侧叶，到12点部时在尿道外括约肌近端电切离断尿道黏膜，再剥离贯通到膀胱，再分别向下将两侧叶从膀胱颈环状纤维表面剥离，最后在精阜近端外科包膜表面的抛物面方向逆行剥离中叶至接近膀胱颈，仅留下该部腺体与膀胱颈部分相连即可。

3.4 尿失禁 永久性尿失禁是术中损伤尿道外括约肌所致。笔者认为应用电切镜镜鞘模拟术者的手指在精阜外侧沟用逆推方式在前列腺尖部与尿道外括约肌间找到增生腺体与外科包膜的间隙，沿该间隙正确地推剥增生的前列腺是关键，对12点部黏膜组织应在尿道外括约肌的近端点离断即可，不必追求完美电切而误伤尿道外括约肌，可有效防止术后尿失禁[7]。本组无真性永久性尿失禁。本组术后出现尿频、尿急、尿痛刺激症状甚至急迫性尿失禁者98例，多因长时间留置尿管、前列腺创面炎症水肿、老年人尿道括约肌松弛所致，在控制感染后，经提肛等肛门括约肌训练1～3个月后均自行消失。

3.5 尿道狭窄 尿道狭窄最常见为尿道外口狭窄，文献报道其发生率约4%[4]，发生原因:①某些病人尿道外口较正常人细小，过粗的电切镜鞘强行插入尿道致尿道外口撕裂伤，术后出现瘢痕收缩而致狭窄;②术中尿道润滑不够，镜鞘反复拉动致尿道口黏膜损伤。③术中高频电流灼伤尿道黏膜。防治方法:①尿道外口狭窄者可用F 30球囊扩张器扩张10 min后再进镜;②给予足够的尿道润滑剂;③尿道外口使用凡士林软膏可有效防止黏膜电灼伤;④术后一旦发现尿道外口狭窄，应予F 30球囊扩张器扩张或尿道外口切开术。本组术后18例尿道外口狭窄者经尿道扩张治愈。

笔者认为，在熟练地掌握了常规经尿道前列腺电切技术的基础上，应用单极高频电刀经尿道前列腺剜除术具有安全有效、并发症少、住院时间短、医疗费用低等优点，值得推广应用。

[1]李炎唐主编.泌尿外科手术并发症预防和处理[M].北京:人民卫生出版社，2004:122 －141，251 －261.

[2]叶 敏，陈建华，孔 良，等.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治[J].中华泌尿外科杂志，1997，18(6):362－364.

[3]徐亚文，刘春晓，郑少波，等.经尿道前列腺腔内剜除术中保存前列腺前括约肌治疗低龄级前列腺增生患者的疗效观察[J].南方医科大学报，2010，20(12):2708－2710.

[4]胡卫列主编.泌尿外科手术关键[M].北京:人民军医出版社，2009:155 －160.

[5]潘柏年.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2007:1199－1224.

[6]Masumori N，Furuya R，TanaKa Y，et al.The 12-year symptomatic outcome of transurethral resection of the prostate for patients with lower urinary tract symptoms suggestive finds before surgery[J].BJU Int，2010，105(10):1429 －1433.

[7]刘春晓.经尿道前列腺腔内剜除术[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2009，23(1):90.