大肠癌合并闭袢性肠梗阻临床研究(附72例病例报告)▲

龙军先 张磊昌 钟 武 钟世彪 陈利生 高 枫

(广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科，南宁市 530021)

大肠癌合并闭袢性肠梗阻临床研究(附72例病例报告)▲

龙军先 张磊昌 钟 武 钟世彪 陈利生*高 枫

(广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科，南宁市 530021)

目的探讨大肠癌合并闭袢性肠梗阻的治疗方法。方法回顾性分析该院结直肠肛门外科诊治的72例大肠癌合并闭袢性肠梗阻患者的临床资料。结果术后并发症13 例(18.06%)，其中切口感染7例(9.72%)， 切口裂开3例次(4.17%)， 肺部感染5例次(6.94%)。平均住院时间 48 d。随访65例，术后1、3、5 年生存率分别为52.31%(34/65)、32.31%(21/65)和16.92%(11/65)。结论提高对结肠癌合并闭袢性肠梗阻的认识，做好术前风险评估，加强围手术期处理，选择合理的术式，可提高手术成功率、降低手术并发症的发生。

大肠癌；肠梗阻；闭袢性肠梗阻

闭袢性肠梗阻多见于肠道肿瘤、肠扭转、嵌顿疝、内疝和粘连束带勒索、巨结肠等。大肠癌闭袢性肠梗阻是肠梗阻的一个特殊类型，是回盲瓣功能完整时，肠内容物仍不断进入已梗阻的结肠而不能回流，造成受累肠袢内压增高和血运障碍[1]。其中约有90%的癌性梗阻发生在结肠脾曲以远的位置[2]。结肠癌闭袢性肠梗阻具有发病急，病情重，进展快的特点，早期即可出现腹膜炎和休克表现[3]。闭袢性结肠梗阻占整个结肠梗阻70%以上，其中单闭袢性更为多见[4]。梗阻性大肠癌患者的5年生存率小于20%，明显低于一般的结直肠癌患者。我科自1998年1月至2008年8月共收治72例大肠癌合并闭袢性肠梗阻患者，经治疗取得较为满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集和整理我院结直肠肛门外科收治的72例大肠癌合并闭袢性肠梗阻患者的临床资料。其中男41例，女31例，30～50岁患者共12例，51～70岁患者共43例，70岁以上患者共17例；病程：6个月内共46例，6个月至2年15例，2年以上11例。肿瘤分布特征为：升结肠6例，横结肠9例，降结肠25例，乙状结肠8例，直肠24例。均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便表现，伴有呕吐21例，腹部有压痛、反跳痛、肌紧张13例，腹部可扪及包块15例。既往手术史1例，排除既往手术外伤史引起的粘连性肠梗阻以及嵌顿性疝。

1.2 诊断及辅助检查 具有典型肠梗阻症状患者，除外既往手术外伤史引起的粘连性肠梗阻以及嵌顿性疝后考虑肠道肿瘤所致梗阻。辅助检查：①内镜检查：15例行内镜检查，镜下所见多为肿物表面糜烂溃疡，浸润狭窄，肠镜无法通过。内镜检查可以获得直观的影像信息和组织学诊断依据，但操作时动作应轻柔，取活检时应慎重；② 腹部平片及灌肠：72例均行腹部平片检查，可见液气面、梗阻近段肠管扩张。25例钡剂灌肠检查，可见钡剂受阻于梗阻部位，黏膜破坏、中断，但钡灌肠可形成钡块而加重梗阻，应慎重选择；③腹部CT，可了解其他脏器，如是否转移。

1.3 治疗方法 确诊后进行纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、持续有效的胃肠减压、反复肥皂水灌肠、预防应用抗生素等术前治疗，所有的患者均接受手术治疗，手术目的应以解除梗阻和根治肿瘤两者并重，并尽量保证肠道的连续性。本组结肠癌患者48例，其中有35例接受根治术，7例患者接受姑息切除术，6例患者接受减症手术；24例直肠癌患者，其中接受 Dixon术的有13例，Miles术5例，Hartmamn术4例，减症手术2例。5例患者接受联合脏器切除术。

1.4 术后处理 ①抗感染治疗：肠梗阻患者极易出现细菌移位，加上病人处于高消耗状态，营养状况差，抵抗力差，极易发生感染，不利于病情的恢复，且增加了吻合口瘘发生的可能；②营养支持：患者由于肿瘤消耗及手术创伤，营养状况一般都较差， 术后给予营养支持治疗(包括输注血浆、白蛋白等)，有利于吻合口的愈合，避免感染的发生；③通畅引流：通畅的引流可使部分肠瘘经保守治疗得到痊愈；④常规扩肛：减少肠道内压力，有利于吻合口的愈合，减少吻合口瘘发生可能；⑤早期活动：鼓励患者早期下床活动，有助于促进肠道蠕动的恢复；⑥并发症的处理：结肠癌患者多为老年人，常合并多种慢性疾病，术后注意并发症的处理有利于患者的恢复。

1.5 疗效标准 疗效效判断标准分为，治愈：梗阻的症状及体征消失；好转：梗阻症状缓解，体征不明显，梗阻原因未解除。

2 结 果

2.1 疗效情况 全组病例治愈64例，好转8例。术后经病理证实Dukes分期特点为：A期患者8例(11.11%)，B期患者23例(31.94%)，C期患者20例(27.78%)，D期患者21例(29.17%)；组织学类型特征为：腺癌58例(80.56%)，其中管状腺癌35例(48.61%)，乳头状腺癌23例(31.94)，黏液癌9例(12.50%)，未分化癌5例(6.94%)。

2.2 并发症情况 并发症13 例(18.06%)，其中切口感染7例(9.72%)，切口裂开3例(4.17%)，肺部感染5例(6.94%)。平均住院时间48 d。

2.3 随访情况 随访65例，随访率90.27%，术后1年生存率为52.31%(34/65)，3年生存率为32.31%(21/65)，5年生存率为16.92%(11/65)。

3 讨 论

3.1 手术治疗原则 手术切除是目前大肠癌闭袢性梗阻首选的治疗方法，以解除肠癌梗阻症状为主要目的，兼顾根治，术式求简，缩短手术时间[5]。手术主要原则为：①一期治愈：适用于一般情况良好，无明显远处转移，原发肿瘤能根治性切除，无明显一期肠吻合不利因素的患者，行一期肿瘤切除吻合术；②二期治愈：适用于一般情况良好，原发肿瘤尚能根治，但存在一期吻合不利因素[6]；③减轻肿瘤负荷：存在远处转移无法根治时，应力争切除原发灶；④缓解症状：无条件切除原发肿瘤者，应酌情行分流术或肠造口术。

3.2 手术风险评估 大肠癌闭袢性梗阻患者术中和术后都有极大的风险，尤其对于高龄患者而言，容易出现严重的并发症，如心肌梗死、心律失常、心力衰竭、脑血栓、脑出血、吻合口瘘、肠梗阻、深静脉血栓、肺部感染等等，任何并发症都会对患者生命造成威胁，因而完善术前风险评估尤为重要。具体做法是：①术前全面检查各个重要生命器官功能状况，包括心血管、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、内分泌系统等；②请各科专家会诊，共同评估手术风险；③注重医患沟通，让患者及家属了解病情。

3.3 围手术期处理 ①充分的术前准备是降低手术风险的保证：首先常规胃肠减压，及时有效地使用抗生素，积极有效地纠正酸碱平衡、贫血及电解质紊乱；其次，采用各种措施尽可能纠正心、肝、肺、肾、内分泌、血液学等各项异常指标，提高患者手术耐受力。②术中灌洗是关键[7，8]：闭袢性结肠梗阻由于肠内容物大量淤积，肠腔极度扩张，压迫肠壁血管，引起局限性血管闭塞、缺血，以致坏死、穿孔，肠黏膜屏障受损，大量细菌繁殖，继发中毒性休克，更易出现多脏器功能衰竭，肠腔内积累大量感染性肠液更易引起吻合口瘘。③术后严格监护：及时处理各种异常症状，重点在于防止术后并发症的发生及吻合口瘘，术后除给予强有力的抗生素外，可给予全胃肠外营养(TPN)支持。

3.4 术式选择 ①右半结肠癌合并闭袢性梗阻：一般推荐行一期肿瘤切除吻合术。②左半结肠癌合并闭袢性梗阻：右半结肠急性梗阻行一期切除吻合的观点已被广泛接受，但在左半结直肠癌并梗阻是否一期切除吻合仍有争议。Lee等[6]将107例右半结肠癌并梗阻的病例与123例左半结肠癌并梗阻的病例比较，结果显示一期切除吻合的死亡率和吻合口瘘发生率均无明显差异。笔者认为：①如患者一般情况可、无合并其他疾病或症状轻，可耐受肠道灌洗，行肿瘤一期切除吻合手术根治性治疗。视情况在术中实施结肠灌洗，可有效降低吻合口瘘的发生率；②患者生理条件差、年龄较大合并基础疾病病情严重者，应行姑息性手术治疗；③患者肠道准备条件差且对长时间术中肠道灌洗耐受性差者，为避免感染及吻合口瘘发生率，行二期手术治疗。

3.5 并发症的预防 大肠癌闭袢性肠梗阻患者术后并发症有切口感染、腹腔感染、切口裂开、吻合口瘘等，其中吻合口瘘是较为严重的一种并发症。为保证结直肠一期切除吻合术后吻合口的愈合，可采取以下措施：①术中充分减压，切除肿瘤后充分灌洗，排空梗阻肠段，以洗必泰消毒断端后再行肠吻合；②保证吻合口血运良好，无张力。吻合口断端肠管系膜缘游离不可过长，分离脂肪垂时应避免形成血肿影响肠壁血运。手工缝合时针距不宜过密或过稀，打结松紧度适合。在保证肠管血液循环的情况下，如有张力则游离近端结肠；③关腹前应用大量洗必泰液、生理盐水冲洗盆腔，消除积血和组织碎片，防止盆腔感染。

总而言之，结肠癌合并闭袢性肠梗阻患者手术需根据全身情况及病变部位来选择恰当的术式。按照肿瘤根治原则，能根治手术尽量根治，提高生存率，减少二次手术时肿瘤扩散机会，以提高远期效果及治愈潜力，做好围手术期处理，尤其是术中肠道灌洗及可靠的吻合技术是结肠切除一期吻合的安全保证。

[1] 赵 屹.结肠疾病诊治前肠道准备致急性闭襻性肠梗阻[J].临床外科杂志,2001,9(4):260.

[2] Fan YB,Cheng YS,Chen NW,et al.Clinical application of self-expanding metallic stent in the management of acute left sided colorectal malignant obstruction[J].World J Gastroenterol,2006,12(5):755-759.

[3] 孙文波.结肠癌闭襻性肠梗阻诊疗探讨[J].医学综述,2008,14(11):1752-1753.

[4] 陈 杰,路 军.结肠梗阻的诊断和治疗[J].中国胃肠外科杂志,1999,2(2):91-93.

[5] 赵玉沛,姜洪池.普通外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:251.

[6] Lee YM,Law WL,Chu KW,et al.Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between right-sided and left-sided lesions[J].Journal of the American College of Surgeons,2001,192(6):719-725.

[7] 孙淑明,吴利标,陈淑贞,等.术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究[J].中华胃肠外科杂志,2004,7(4):292-294.

[8] 陈云端,刘仁强,何修林,等.术中结肠灌洗一期治疗左半结肠癌梗阻的体会[J].临床和实验医学杂志,2007,6(10):110-110.

Aclinicalstudyoncolorectalcancercombinedwithclosedloopobstruction:areportof72cases

LONGJunxian,ZHANGLeichang,ZHONGWu,ZHONGShibiao,CHENLisheng,GAOFeng

(DepartmentofColorectalandAnalSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo explorer the treatment of colorectal cancer combined with closed loop obstruction.MethodsClinical data of 72 patients diagnosed and treated by the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University with colorectal cancer who combined with closed loop obstruction were analyzed retrospectively.ResultsA total of 13 (18.06%) patients developed postoperative complications, including 7 (9.72%) cases of incision infection, 3 (4.17%) cases of dehiscence of abdominal incision, and 5 (6.94%) cases of lung infection. The mean hospital stay was 48 days. Sixty-five (90.27%) patients completed the follow-up. The survival rates at 1, 3, and 5 years were 52.31%(34/65)、32.31%(21/65), and 16.92%(11/65), respectively.ConclusionsRaising awareness of colorectal cancer that combined with closed loop obstruction, making fully preoperative evaluation,strengthening perioperative management, and selecting reasonable operative procedures can improve the success rate of surgery and reduce the occurrence of surgical complications.

Colorectal cancer；Intestinal obstruction; Closed loop obstruction

广西教育厅科研项目(合同号：200810ms056)

龙军先(1986～)，男，研究生，研究方向：结直肠肛门外科。

R 735.3

A

1673-6575(2014)02-0144-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.06

2014-01-14

2014-03-04)

*通讯作者