腔镜甲状腺手术的手术径路及建立操作空间方法的研究进展▲

黄 飞 蔡小勇

(广西医科大学第一附属医院西院普外科，南宁市 530032)

女性的甲状腺疾病发生率较高，而传统的甲状腺手术通常在颈部留下影响外观的手术瘢痕，容易给女性患者术后造成心理影响。1995年11月，美国普通外科医生Gagner[1]成功进行了世界首例内镜甲状旁腺次全切除术;1996年，意大利普通外科医生 Hüscher等[2]成功进行了首例内镜甲状腺腺叶切除术(endoscopic thyroidectomy，ET)，为甲状腺手术另辟新径。随着ET在世界各地陆续开展，传统手术所带来的问题迎刃而解，ET也迅速被人们所接受。而ET随着腔镜外科的迅速发展涌现了许多术式，他们在腔镜下甲状腺及其病灶的处理上大同小异，却在其手术路径与建立操作空间上方法各异，各有其优缺点。目前ET手术根据其营造操作空间方法的不同分为两大类:免气体法，即通过悬吊法建立操作空间;CO2灌注法，则是通过持续灌注CO2气体，并维持恒定的CO2气压，形成操作空间[3]。本文就ET的手术路径与建立操作空间的方法研究综述如下。

1 免气体法

1.1 胸骨切迹径路 1997年 Miccoli等[4]提出了经颈前胸骨切迹上方做小切口行内镜辅助甲状腺切除术(Micco1i术式)。患者体位同传统甲状腺手术。在胸骨切迹上方做2 cm切口，切开颈阔肌后，用电刀分离皮瓣，纵向切开颈白线3 cm，显露甲状腺腺体，将拉钩置入甲状腺及带状肌之间建立操作空间，置入5 mm内镜，在内镜直视下置入2个2 mm trocar，插入微创器械进行操作。Miccoli等[5]报道了839例Micco1i术式的甲状腺切除术，其中67.6%为甲状腺良性结节，其他包括甲状腺腺瘤、毒性弥漫性甲状腺肿、甲状腺乳头状腺癌等。王建彪等[6]自行研制的头颈部内镜手术建腔器 (working space maker，WSM)具有最大化成腔、腔室稳定维系和内空间三维调节等功能，目前已完成基于WSM-I型建腔器的改良Miccoli术式的内镜甲状腺手术6 000多例，其应用范围涵盖了包括Graves病在内的所有良性疾病和甲状腺乳头状癌甲状腺腺叶全切加中央区淋巴结清扫[7]。与完全内镜甲状腺手术相比，Miccoli术中不需要往腔隙里注入CO2，也无需特殊的悬吊皮肤的器械，不会引发呼吸性酸中毒、高碳酸血症、静脉空气栓塞[8]等并发症;本术式操作路径相对较短，增加了手感及灵巧度，且术中许多操作可在术者直视下运用常规操作技术来完成，技术难度降低，其手术所用时间比完全内镜下手术要明显缩短。由于无需广泛分离皮瓣、离断带状肌，因此其引起的创伤较传统手术及完全内镜甲状腺手术明显减小[9]。但该术式术后颈部留有微小的瘢痕，故美容效果稍差[10]。

1.2 锁骨下径路 1999年Shimizu等[11]最先报道经锁骨下径路颈前悬吊法内镜甲状腺手术(video-assisted neck surgery，VANS)。在患侧锁骨下做一个10～15 cm的切口，分离出颈阔肌下方层次，在前颈阔肌下置入2根Kirschner钢丝，并固定在“L”形支架上，在颈阔肌下方层次建立手术空间，置入超声刀及抓钳，在颈部健侧做5 mm切口，置入内镜来进行手术操作。刘跃武等[12]将置入内镜的切口设置在健侧锁骨下，使所有切口均可被衣领遮挡，美容效果更佳。该术式操作距离短，无需做较长的皮下隧道，手术创伤小，操作简单，术中中转率低[11]。但本术式仅适用于病灶局限于单侧腺叶的患者，而且手术所需的腔隙的分离范围并不小，手术瘢痕却比其他术式明显，故其应用范围受限[3]。

1.3 腋窝径路 2008年Kang等[13]首先报道达芬奇机器人系统(Da Vinci S System)的甲状腺手术的操作方法。患者取仰卧位，患侧上臂外展抬高，在患侧腋前线处做5 cm的切口，然后在直视下沿胸大肌表面向颈前区分离，游离皮瓣至胸锁乳突肌的内侧缘，再从胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间的间隙进入，在带状肌的深面分离并显露双侧甲状腺。从腋下切口置入特制的拉钩，将皮瓣、颈阔肌、带状肌及胸锁乳突肌胸骨头一同向上牵引开，充分显露操作腔隙。将3个机械臂由腋下建立的通道进入操作区，镜头臂居中，抓钳及超声刀分别列两侧，在前胸壁乳头上方2 cm、内侧6～8 cm处做8 mm的切口，置入弹孔窗式抓钳。Kang等[14]在2007～2008年完成了338例Da Vinci S System甲状腺手术，其中234例行次甲状腺全切除术，104例行双侧甲状腺全切除术，恶性肿瘤均行患侧中央组淋巴结清扫。手术时间平均为144 min，术后住院天数平均为3.3 d;术后出现3例喉返神经损伤，1例Horner’s综合征。以Kang为代表的不少学者均认为此术式是安全可行、有效的。此术式在手术时间、手术并发症发生率及术后的住院天数与传统甲状腺手术均未存在明显差异[15]。机器人甲状腺手术具有三维视野、操作灵活、省力等优点，清扫颈淋巴结有较大优势，但手术有6～7 cm的切口和隧道，手术创伤较大，且其费用昂贵，是目前限制其应用的重要原因[16]。

1.4 耳后枕部径路 又称为后入路内镜甲状腺切除术(dorsal approach thyroidectomy)，是一种单切口、免气体、单一医生完成的甲状腺切除术[17]。术者在乳突后方沿发际做3～4 cm切口，在胸锁乳突肌下方行钝性分离，显露甲状腺体来进行手术。2008年Schardey等[18]首先报道，并于2010年完成28例30侧后入路内镜甲状腺切除术，无中转开放手术[19]，手术时间平均260 min，并发症包括1例持续喉返神经麻痹，l例术后出血。Terris等[20]报道了经耳后枕部径路提吊法行达芬奇机器人辅助腔镜甲状腺手术。从耳后皮纹内作一切口沿枕部发际线适当延长，于颈阔肌下方、耳大神经和颈外静脉浅面沿胸锁乳突肌向下翻转皮瓣，通过固定牵拉装置向腹侧拉起带状肌和肩胛舌骨肌建立手术腔隙，通过切口插入内镜、超声刀和抓钳机械臂进行手术操作。Terris等完成了20例甲状腺腺叶切除和1例甲状腺全切(经双侧耳后枕部径路)。目前认为该径路较经腋窝径路创伤小;术后头发生长后可遮盖手术瘢痕。但该径路目前报道较少，缺点是经后入路进入甲状腺区域，局部的解剖关系不熟悉，手术时间过长，并发症发生率偏高[17];与腋入路的Da Vinci S System甲状腺手术一样，都存在着手术费用昂贵的问题[16]。

2 CO2灌注法

2.1 颈部径路 Gagner等[21]首先报道了经前颈部径路CO2充气法建立腔隙行ET手术。在胸骨切迹上方置入5 mm trocar，插入内镜，注入10 mmHg CO2气体，于颈阔肌下方建立手术操作空间，在气管前方、胸锁乳突肌内侧缘和肿块下方分别置入2个2 mm和1个5 mm trocar，分别置入器械。此术式优点为切口距离甲状腺近，无需进行大范围的皮下分离，手术创伤较小，而且可处理双侧甲状腺病灶，并具有一定的美容效果。但其手术操作空间小，只适合于直径＜3 cm且腺叶体积＜20 mL的良性孤立结节，因此该术式只适用于约5% ～12%的甲状腺结节患者[22]。腔室术中CO2气体灌注压应＜10 mmHg，否则可能导致大范围皮下气肿、高碳酸血症、呼吸性酸中毒、心律失常和纵隔气肿等[21];其小切口依然在颈部，美容效果不如胸壁入路及腋窝入路[23]。

2.2 胸乳径路 胸乳径路是目前ET开展最广泛的手术径路[24]，由 Ohgami等[25]首先报道。其方法是首先于预造空间区域胸壁皮下浸润注射“膨胀液”(含1‰肾上腺素的0.9%氯化钠溶液)，既有利于分离，又可减少分离时的出血。然后在患者胸骨前双侧乳头连线中点作切口，置入10 mm trocar作为观察孔;并于左右乳晕上缘各作一切口，置入5 mm trocar，分别插入操作钳和电凝钩或超声刀。使用无损伤穿刺棒沿胸大肌筋膜表面钝性分离胸前壁皮下腔隙后，注入 CO2气体，压力为6 mmHg，在内镜引导下用超声刀或电凝钩锐性分离胸前壁深、浅筋膜之间疏松的膜状组织，充分建立手术腔隙。腺体上方如带状肌遮挡影响手术操作，术中可通过缝线或经皮拉钩向外侧牵拉带状肌或离断带状肌来显露甲状腺。此径路的优点是操作空间大，可以处理双侧的甲状腺病灶;其手术适应证广泛，可行腺体或病灶较大的结节性甲状腺肿手术和甲亢手术。目前国内外报道最大切除甲状腺肿物为8 cm[26]。王存川等[24]认为行此术式时，甲状腺实质性单结节最大直径应≤6 cm，囊性结节直径可以≥6 cm;还可完成早期甲状腺癌手术。王平等[27，28]采用此径路治疗85例甲状腺乳头状微小癌患者，取得良好疗效，并提出运用胸乳入路治疗甲状腺癌的适应证为:①年龄＜45岁;②肿瘤直径＜3 cm，未侵犯邻近器官;③无广泛淋巴结肿大，且肿大淋巴结无融合固定;④上纵隔和对侧无淋巴结肿大;⑤患者有强烈的美容愿望[28，29]。胸乳径路颈部无切口，美容效果较好。Ikeda等[30]报道75%的经胸乳径路患者对术后的美容效果感到满意。此术式的缺点是:易发生CO2相关的并发症;皮下分离面较大，术后可能出现胸壁水肿和疼痛、皮下淤斑、皮下积液等并发症。此术式在胸前壁的分离创面较大，易在局部形成瘢痕，部分患者术后出现胸骨前紧张感及胸前胀痛不适[31，32]。另外由于手术时间相对延长，皮下分离创面较大，此术式是否为微创手术尚有争议[33]。

2.3 全乳晕径路 针对胸乳径路的胸骨旁切口易出现瘢痕增生，王存川等[34]开展在注入CO2下行经双侧乳晕径路腔镜甲状腺手术。手术在右乳晕内侧缘插入10 mm trocar，置入内镜;左乳晕上缘及右乳晕内侧缘插入5 mm trocar，置入抓钳和超声刀;其分离层面及范围与胸乳径路相同。CO2压力维持在6 mmHg，共完成28例，效果良好，无中转开放手术。樊友本等[35～37]开展经乳晕单孔腔镜甲状腺手术共50例。术中通过缝线牵拉带状肌和腺体协助显露操作点进行操作，除4例中转，余均获成功。此径路适用于直径＜4 cm的良性占位和甲状腺病变＜Ⅱ°肿大的病例[34]。由于切口从胸部正中移至乳晕，该部位皮肤色素较深，其边缘的手术切口较隐蔽，术后瘢痕不明显，可避免胸乳径路在胸骨区留下的瘢痕，美容效果更好，创伤也较常规三孔法小;也可同时处理双侧病灶;术中容易辨认同侧的神经、血管及甲状旁腺，可减少术中误伤。此径路术式的缺点是:由于内镜和操作钳距离近，互相干扰，操作难度相对增加。

2.4 腋窝径路 由Ikeda等[30]于2000年首先报道。患者取仰卧位，悬吊患侧上肢，在腋前线做3 cm切口，沿胸大肌筋膜表面钝性分离至颈阔肌下间隙，然后插入12 mm trocar，置入内镜。注入CO2，在颈阔肌下方建立手术操作空间，在内镜引导下插入2个5 mm trocar，分别置入操作钳和超声刀，在胸锁乳突肌前缘分离并切断胸骨舌骨肌，从外侧显露甲状腺腺体进行手术。蔡小勇等[38，39]运用常规器械行腋窝入路单孔甲状腺切除术53例。首先制作简易单孔操作通道装置:剪一段硅胶管(一般用吸引管)做成一直径相当于6号半手套套口的圆环，圆环套入手套袖口处，袖口再翻转卷起包紧圆环。在手套的手指剪小口放入常用的trocar。于腋窝皮肤皱褶处沿皮纹做一长约2.5 cm切口，切开皮肤、皮下组织，沿皮下组织分离范围约直径3 cm的圆形空间，用电钩及超声刀在皮下浅筋膜层与肌层前分离，内侧至颈部正中线，下界近胸骨上窝，上界达甲状舌骨。在胸锁乳突肌内侧分离带状肌，显露甲状腺。腋窝径路的优点是具有完美的美容效果，适合年轻特别是美容要求高的患者[40]。Ikeda 等[41]的研究表明，腋窝径路的术后美容满意率为100%，而同期接受胸乳径路和传统开放甲状腺术的患者术后美容满意率分为75%和25%。该径路还可消除颈部粘连、皮肤感觉迟钝及感觉异常等后遗症。此径路适合甲状腺单侧直径＜5 cm的肿块，包括腺瘤、囊肿、腺瘤样结节性甲状腺肿等[42]。由于手术操作时间较长，有可能发生由CO2气体吸收引起的并发症[3]。

2.5 腋乳径路 由Shimazu等[43]于2003年首先报道，患侧上肢悬吊固定于麻醉架，术者位于患者患侧。术前在皮肤上标记出甲状腺结节、患侧胸锁乳突肌内侧缘、锁骨、胸骨切迹及要分离的操作空间的体表投影，在患侧腋窝分别置入 2个 trocar，分别为 10 mm及5 mm trocar，插入内镜和抓钳，另一个5 mm trocar置于患侧乳晕上缘，插入超声刀。此径路美容效果好，但只能处理单侧甲状腺病灶。Choe等[44]2007年提出了经双侧腋窝及乳晕径路CO2充气腔镜甲状腺手术，双侧乳晕切口分别置入内镜和超声刀，双侧腋窝切口分别置入分离钳和抓钳，解决了手术范围小的问题。Choi等[45]报道512例该径路ET手术，其中甲状腺全切217例，全切加一侧中央区淋巴结清扫82例。他认为该手术适应证为:①直径＜5 cm的良性肿块或滤泡性肿瘤;②直径＜2 cm的低度恶性甲状腺癌，无局部侵犯或淋巴结转移。该手术径路切口隐藏于腋窝和乳晕，美容效果较好，但其切口距离甲状腺仍然较远，剥离面较广，创伤较大。

2.6 口腔入路 2008年 Witzel等[46]首次报道在人的尸体及猪的模型上顺利完成了经口腔甲状腺手术，为开展经口腔入路甲状腺手术进行了探索。2009年Wilhelm等[47]成功开展了世界上首例经口腔镜甲状腺切除术，开创了甲状腺NOTES手术的先河。2011年傅锦波等[48]成功开展了5例经口腔镜甲状腺切除术。患者取仰卧位，颈后加垫，术者和助手均站在患者头侧，显示器放在患者右侧。用1∶2 000 000的肾上腺素加1%利多卡因，用注射器抽取10 mL在口底黏膜、舌系带前方舌下腺导管开口间黏膜下注射，以减少术中出血和术后疼痛。采用三孔法，于口底黏膜正中、舌系带前方、舌下腺导管开口间做一1 cm纵行切口，剪刀钝性分离，从口底颏舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌前腹之间穿出至颈前，置入 5 mm trocar，注入 CO2气体，压力维持在6～8 mmHg。在口腔前庭，两侧尖牙外侧，避开颏神经各切一0.5 cm的切口。钝性分离后置入5 mm trocar，插入抓持器械和超声刀，在直视下分离疏松结缔组织下方达胸骨上窝，两侧达胸锁乳突肌。分离颈前肌后显露甲状腺组织。该术式安全可行，术后体表完全无瘢痕。但该术式对比其他术式，手术空间更小，手术时间更长，对术者的腔镜技术要求更高[48]。

ET是甲状腺手术史的一次革新，其具有颈部无明显手术瘢痕、美容效果好、创面疼痛轻、术后恢复快、住院时间短的优点，且其术后并发症并无明显增加[31]。但目前ET还是存在着不足:由于触觉的缺失，无法准确对肿块的性质、数量及术后残余腺体进行判断，还可能会出现漏切和误切的情况;由于需要建立腔隙和通道，需剥离的创面较大，有时会带来较大的创伤;目前ET手术大多需在全麻下进行，费用较高等。目前ET手术径路与建立操作空间的方法上出现了百家争鸣的局面，正是广大腔镜外科医生为了完善ET而寻找最佳的选择，并根据病人体验的反馈不断对ET的手术方案进行修正。相信随着手术经验的积累，手术器械的改进，手术方案的完善，ET会成为广大患者的最佳选择。

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