双侧支气管损伤修补术中气道管理1例

赵 华，杨旺盛

双侧支气管损伤修补术中气道管理1例

赵 华，杨旺盛

支气管损伤;修补术;气道管理

气管隆突处损伤是胸外科少见的急诊，管理气道极为棘手，及时有效的气道管理能挽救患者的生命，为手术治疗提供保障。我院麻醉科于2012-07-07为胸外科气管隆突处损伤修补术1例实施了有效的气道管理，术后48 h患者通气良好，血氧饱和度在94%以上，经验值得推广。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，36岁，胸部挤压伤后30 min急诊入院。入院后极度烦躁，呼吸困难，双肺呼吸音弱，左侧尤其明显,呼吸 42次/min,SpO265%,心音遥远， HR 136次/min，血压 65/24 mmHg,双侧胸腔闭式引流后症状未缓解，急诊CT检查，纵膈气肿，初步诊断为支气管损伤，由于患者呼吸循环不稳，决定行急诊开胸探查。入手术室后，开通两路上肢静脉，给予依托咪酯10 mg、舒芬太尼15 μg快速诱导，罗库溴铵40 mg，选择ID 7.5号气管导管行气管内插管后，间歇性气道正压通气,潮气量6 ml/kg,立即在右侧卧位下经左侧开胸探查。

1.2 气道管理方法 开胸后，见纵膈球形扩大，快速行纵膈胸膜切开，大量气体从切口处溢出，循环随即好转，血压 89/54 mmHg，心率106次/min，探查到左侧支气管从隆突处断裂，右侧支气管到隆突2.5 cm内有一长约2.0 cm破口，此时，SpO285%，并开始直线下降，从75%一直下降到42 %，考虑到从气管导管进入的气体全部从切口处溢出。此时，双肺塌陷，麻醉医师立即选择ID5.5号气管导管，将其从套囊近端剪断，连接到ID7.5号尾端后向前推送导管至隆突处，嘱手术医师将导管前段插入左侧支气管，打上套囊后行左单肺机械通气， SpO2逐渐上升，由54%逐渐上升到94%。由于膨胀的左肺影响手术视野，因此必须减少潮气量，将潮气量减少到300 ml，但SpO2低于90%，麻醉医师嘱手术医师将一根气管导管插入右侧支气管，通过消毒的吸引器接头和连接管接到麻醉螺纹管行机械通气，这样，在两台麻醉机同时低容量间歇正压通气下行气管修补术，术中对两侧支气管交换吸引出血液和分泌物，术中SpO2维持在98%左右，循环稳定。 在完成左支气管吻合后，修补右侧，右支气管修补后，直接拔出右侧支气管插管，将左侧支气管内导管退至气管内，彻底止血后，膨肺双侧未见漏气后关闭胸腔，手术历时5 h 20 min，术毕带气管导管送ICU观察。

1.3 结果 术后12 h回访，患者意识恢复，各项生命体征平稳，呼吸机同步间歇指令(SIMV)模式支持治疗，SpO299%，术后48 h患者呼吸平稳，双肺呼吸音清，SpO299%，生命体征平稳。

2 讨 论

气管隆突处损伤是胸外科少见的急诊，管理气道极为棘手，本例患者气道损伤部位特殊，但从胸部CT扫描片看到双肺通气尚可，分析原因在于支气管-纵膈-肺形成一个密闭的腔隙，尽管心脏严重受压，肺通气尚能满足生理需要，如不及时处理，患者将会死于循环衰竭，在处理本例患者中有以下几点值得借鉴。

CT对气管支气管的完全或不完全断裂的显示优于其他检查方法，对断裂部位，裂口大小可清晰显示。完全性支气管断裂可表现为支气管壁连续性中断，气管远端呈盲端，受损侧肺萎缩下垂;气管支气管不完全断裂，表现为气管支气管壁的环状线影或柱状线影连续性中断[1]，本病例从CT扫描可以诊断。胸部平扫及三维支气管重建，可发现支气管连续性中断狭窄或闭锁，可为在无创条件下提供有益的诊断线索，同时可发现合并的其他损伤，在做好监护或有手术准备的条件下必须行纤维支气管镜检查，对损伤定性、定位及指导手术设计有重要临床意义，对支气管断裂在胸部平扫及支气管三维重建影像学上所表现的特征能够真正识别，从而为诊断提供重要线索。在气道管理中，要重视纤维支气管镜检查的重要意义，对诊断和定位、了解损伤程度( 是部分或完全性断裂) ，其价值是任何医技检查所不能替代的，不仅可以明确诊断，同时还可除外其他原因引起的肺不张(如分泌物堵塞、异物、肿瘤等) 。

纤支镜在气管断裂的诊断价值是其他检查无法替代的，条件允许时应尽快行纤支镜检查，为手术靶点提供可靠的依据[2]。由于当地医院麻醉科没有配备纤维支气管镜，从而选择了单腔管，如果在纤支镜下选择双腔管插管，可大大简化术中气道管理的程序。根据探查结果，本例患者即使在纤维支气管镜下，插双腔管难度极大。气管隆突重建手术中麻醉医师需要控制气道，维持气体交换，而外科医师需要充分暴露气管和支气管，存在共用气道相互影响的情况， 因此如何更好地建立通气，保障患者氧合,提供良好的术野是麻醉管理的难点所在。刘伟和耿万明[3]报道,当气管离断后，由外科医师将导管插入主支气管内，通过高频通气机实施高频喷射通气。此方法的优点是喷射导管较细，对手术的影响较小；不足之处在于喷射通气是开放气道，无法监测通气量、气道压力、呼出二氧化碳浓度等通气指标，吻合气管时需要短时间切断通气，并且从手术台上递送导管增加了污染胸腔的风险。

术中关键操作：剪开后纵隔胸膜，先解剖出左肺动脉主干，双号丝线悬吊暴露气管隆嵴，找到左上叶支气管根部，分离纤维粘连，解剖出断裂的主支气管远近断端，进行分离、修整、 吸除远端支气管内黏稠透明积液，对左肺进行膨肺试验，左肺复张良好时，用缝合线缝合断裂支气管，游离带蒂胸膜，大半周径加固吻合口，进行修复重建， 松解下肺韧带。术毕膨肺，肺复张良好，吻合口处无漏气，置上下胸腔闭式引流管，常规关胸[4]。

本病例气管损伤程度、范围较大，患者呼吸、循环已失代偿，手术医师和麻醉医师采取了及时有效的气道管理措施，在最重要的关头挽救了患者的生命，从术后48 h呼吸参数指标可以看出，手术和麻醉的处理及时、合理、有效，明显改善了患者的通气和氧合。

[1] 周建胜,易亚辉.气管支气管破裂的CT诊断[J].放射学实践.2012,27(9):963-966.

[2] 姚小英,杨彦楠,徐网兰,等.颈、胸段气管断裂抢救成功一例[J].武警医学,2012, 23(1):57-58.

[3] 刘 伟,耿万明.气管隆突重建手术的麻醉管理[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(15):4422-4424.

[4] 周新波,周巧丽,王鹏鲲,等.支气管断裂漏诊原因分析[J].临床误诊误治,2013,26(2):31-34.

(2013-07-09收稿 2013-10-15修回)

(责任编辑 郭 青)

本刊“临床病例讨论”栏目征稿通知

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武警医学编辑部

2013年1月

赵 华，本科学历，副主任医师，E-mail: zh7206@yeah.net

743000，甘肃省定西市人民医院麻醉科

R605.973