腰椎间盘突出症后路椎间植骨融合疗效观察与并发症分析

张立才，平 伟，武智超，王 伟

腰椎间盘突出症后路椎间植骨融合疗效观察与并发症分析

张立才，平 伟，武智超，王 伟

目的 观察经后路椎间植骨融合治疗腰椎间盘突出症的临床疗效和并发症。方法 将76例腰椎间盘突出症患者纳入研究对象，均采用经后路椎间植骨融合治疗，观察手术相关指标、机体功能、手术并发症等情况。结果 76例患者手术时间(121.4±17.2)min，术中出血量(132.8±20.4)ml，术后引流量(71.1±12.2)ml，术后卧床时间(5.9±1.3)d，疼痛数字评分指数(numerical rating scale，NRS)(3.2±0.6)；术后3、6、9、12个月 Oswestry功能障碍指数ODI分别是28.8±4.1、25.5±2.9、19.4±3.2、13.8±2.0，均明显低于手术前；手术过程中出现硬脊膜撕裂6例(7.89%)，神经损伤2例(2.63%)，术中cage位置不佳6例(7.89%)；术后发生cage移位或深陷7例(9.21%)，切口感染2例(2.63%)。结论 经后路椎间植骨融合治疗腰椎间盘突出症的临床疗效肯定，但存在手术并发症发生的可能性，应引起足够的重视。

腰椎间盘突出症；植骨融合；机体功能；并发症

后路椎间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)是治疗腰椎间盘突出症的常规术式，随着腰椎融合器(cage)植入的广泛应用，其在维持椎间隙高度及提高融合成功率方面得到了广大临床医师的认同，同时手术并发症也引起了人们的关注[1]。如何减少术中、术后的并发症是保证疗效的关键。笔者回顾性分析2010-01至2012-12我院收治的经后路椎间植骨融合术治疗的腰椎间盘突出症患者的临床资料，探讨手术效果及并发症产生的原因。

1 对象与方法

1.1 对象 将2010-01至2012-12期间我院骨科收治的腰椎间盘突出症患者纳入研究对象，入选标准：(1)明确的腰椎间盘突出症诊断；(2)符合手术治疗指征；(3)取得患者及家属知情同意，签订知情同意书。其中男52例，女24例，年龄52～68岁，平均(59.3±7.2)岁。所有患者均有不同程度的腰骶部疼痛及下肢放射性疼痛，单纯腰骶部疼痛15例，单纯下肢放射性疼痛17例，腰骶部疼痛伴下肢放射性疼痛44例。

1.2 椎间融合器的选择 融合器有钛合金、碳素纤维、聚醚醚酮3种材料，椎弓根钉有钛合金与不锈钢，椎间融合器形状有长方体、圆柱体。其中钛合金圆柱形58例，钛合金中空长方形4例，钛合金实心长方形4例，碳素纤维材料中空长方形6例，聚醚醚酮中空肾形4例。

1.3 方法 均气管插管全身麻醉，取俯卧位，常规后暴露，避开棘上韧带，向两侧拉开，充分暴露关节突关节。30例单cage椎间融合保留关节突关节，维持cage置入时撑开力度；46例椎弓固定患者置入椎弓根螺钉后，常规椎管内减压，并处理椎间盘组织。Cage置入后行X线透视，给予椎弓螺钉加压抱紧cage。需植骨患者则在完成椎间融合后将椎旁肌拉开，去除横突表面皮质后植骨。常规留置引流管，缝合两侧棘上韧带及椎旁肌，术后48 h拔除引流管。双节段融合11例，其中L3-4、L4-5节段4例，L4-5、L5-S1节段7例；单一节段65例，其中L4-530例，L5-S135例。

1.4 观察指标

1.4.1 手术相关指标及手术前后机体功能情况 手术相关指标包括手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间，以及NRS疼痛评分(numerical rating scale，NRS)[2]。采用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)[3]评价患者治疗前和治疗后3、6、9、12个月时的机体功能，得分越高表明功能障碍越严重。

1.4.2 手术并发症 统计发生椎间隙感染、邻近节段不稳、螺钉位置不佳刺激神经根、硬膜撕裂、椎间不融合、融合器脱出的例数。

2 结 果

2.1 手术相关指标及手术前后机体功能 76例患者平均手术时间(121.4±17.2)min，术中出血量(132.8±20.4)ml，术后引流量(71.1±12.2)ml，术后卧床时间(5.9±1.3)d，NRS评分(3.2±0.6)。ODI评分：术前，术后3、6、9、12个月分别为32.3±7.1、28.8±4.1、25.5±2.9、19.4±3.2、13.8±2.0，术后不同时间与术前比较，差别均有统计学意义(P<0.05)，且随着时间延长，评分越来越低。

2.2 手术并发症 手术过程中出现硬脊膜撕裂6例(7.89%)，5例进行修补，1例发生脑脊液漏，经留置硬膜囊内减压管、切口加压、服用醋氮酰氨愈合；发生神经损伤2例(2.63%)，术后3个月自行恢复；术中cage位置不佳6例(7.89%)，均通过调整位置处理。

术后发生cage移位或深陷7例(9.21%)，6例(7.89%)为单纯cage融合患者；发生双下肢散在、不完全感觉异常区4例(5.26%)，其中1例表现为硬膜囊内、外粘连，1例表现为足趾屈曲无力；发生切口感染2例(2.63%)，为椎弓根螺钉固定结合cage融合患者，经取出cage与椎弓根钉、支具固定后症状消失。

3 讨 论

腰椎间盘突出症是常见的退行性病变，常因髓核突出压迫脊髓而出现腰腿疼痛症状。经后路髓核摘除和椎间融合治疗是临床上应用最为广泛的手术方式，能够有效地解除脊髓压迫情况[4]。由于脊椎内空间狭小，需要切除椎板、棘突、棘上韧带及棘间韧带，以保证良好的手术视野，可能会对患者造成极大的创伤，破坏脊柱-韧带复合体结构，不利于术后椎体功能的维持，而且增加并发症发生的风险[5]。Hashimoto等[6]曾报道并发症主要表现为硬脊膜破裂、融合器位置不佳、神经根操伤，其中硬脊膜撕裂发生率为3.8%，神经根损伤为2.7%。Brantigan等[7]通过对221例患者的回顾性分析，报道各类并发症发生率20.8%(46/221)，其中硬脊膜撕裂18.6%(41/221)，神经根损伤1.6%(3/221)，死亡0.9%(2/221)。

本研究结果表明，76例手术过程中发生硬脊膜撕裂6例(7.89%)，神经损伤2例(2.63%)。术中cage位置不佳6例(7.89%)。硬脊膜撕裂多发生于椎管减压过程，特别是关节突增生患者，同时也与cage形状、材质有关；神经根损伤多发生于L4-5节段，主要源于术野暴露不清，同时神经根走行距离较短，且较细，要求手术操作者具有熟练的技术及手术中的默契配合；术中cage位置不佳与cage型号、手术操作有关，型号过大、置入空间同时置入2枚cage会造成相互推挤。

进一步分析发现，术后并发症主要表现为cage移位和深陷。Kuslich等[8]报告术后并发症发生率为13.8%，再次手术率为8.7%，其中因cage而再次手术的达到3.1%。本研究表明，76例手术患者中，术后共发生7例cage移位或深陷，且深陷表现为向下位椎体深陷，提示为骨性终板遭到破坏，因此应及时进行再手术处理；另外术后感染也是常见并发症，对于切口浅表感染应采取积极的非手术治疗处理，一旦因处理不及时而诱发成椎间隙感染，则需要再次手术取出cage与椎弓根螺钉，以促进切口早日愈合[9]。

从术后手术效果分析，患者围术期相关指标(手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、NRS评分)，以及手术前后的机体功能评价表明，经后路椎间植骨融合治疗腰椎间盘突出症效果明显，通过患者手术前后的机体功能可知，术后ODI评分均低于手术前，提示此种手术方式能改善机体功能，但术中、术后并发症也应引起足够的重视。

[1] Watanabe K, Yamazaki A, Morita O,etal. Clinical outcomes of posterior lumbar interbody fusion for lumbar foraminal stenosis: preoperative diagnosis and surgical strategy[J]. J Spinal Tech, 2011, 24(3):137-141.

[2] 王宁华.疼痛定量评定的进展[J].中国临床康复，2002，6(18)：2738-2739.

[3] Falrbank J C, Pynsent P B. The Oswestry disability index[J]. Spine, 2000, 25(22): 2940-2952.

[4] 唐 俊，黄 克.后路椎间融合钉棒系统内固定与传统手术治疗腰椎间盘突出症的临床对比分析[J]. 生物骨科材料与临床研究，2012，9(1)：51-53.

[5] 陈艳勤，杨 娟，叶 敏，等.腰椎间盘术后早期马尾神经功能障碍的护理[J].武警医学，2012，23(9)：813-814.

[6] Tomoyuki H, Kciichi S, Masahiro K,etal. Clinical results of single-level posterior lumbar interbody fusion using the brantigan I/F carbon cage filled with a mixture of local morselized bone and bioactive ceramic granules [J]. Spine, 2002, 27(3): 258-262.

[7] Brantigan J W, Steffce A D, Lewis M L,etal. Lumbar interbody fusion using the Brantigan I/F cage for posterior lumbar interbody fusion and variable pedicle screw placement system: two-year results from a Food and Drug Administration investigational device exemption clinical trial[J]. Spine, 2000, 25(12): 1437-1446.

[8] Kuslich S D, Danielson G, Dowdle J D,etal. Four-year follow-up results of lumbar spine arthrodesis using the Bagby and Kuslich lumbar fusion cage [J]. Spine, 2000, 25(20): 2656-2662.

[9] 侯秀伟，吴广良，杨贺军，等. 腰椎管狭窄症减压内固定椎间融合术的近期并发症(附195例分析)[J]. 中国矫形外科杂志，2012，20(11)：1053-1054.

(2013-09-02收稿 2013-11-03修回)

(责任编辑 武建虎)

Posterior approach intervertebral fusion in treatment lumbar disc herniation: analysis of efficacy and complications

ZHANG Licai，PING Wei，WU Zhichao，and WANG Wei.

Second Department of Orthopedics, the People’s Hospital of Dingzhou, Dingzhou 073000, China

Objective To analyze efficacy and complications after posterior approach intervertebral fusion in treatment of lumbar disc herniation. Methods Lumbar disc herniation patients underwent conventional posterior approach lumbar intervertebral fusion. Operation related index, body function, and complication were observed. Results In 76 patients, operation time was (121.4±17.2) h, intraoperative blood loss (132.8±20.4) ml, postoperative drainage (71.1±12.2)ml, postoperative bed time (5.9±1.3) d, NRS score (3.2±0.6).After 3 months, 6 months, 9 months and 12 months postoperatively,Oswestry disability index ODI 28.8±4.1、25.5±2.9、19.4±3.2、13.8±2.0 were lower than that before the operation.Dural tear occurred in 6 cases (7.89%), nerve damage in 2 cases (2.63%), intraoperative cage poor position 6 cases (7.89%), postoperative cage shift 7 cases (9.21%), and infection of incision 2 cases (2.63%). Conclusions Posterior approach lumbar intervertebral fusion for treatment of lumbar disc herniation has sure clinical curative effect, but there is the possibility of surgical complications;clinical enough attention should be paid.

lumbar disc herniation; intervertebral fusion; body function; complications

张立才，本科学历，主治医师，E-mail: 13930286936@163.com

073000，河北省定州市人民医院骨二科

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