午餐前加一针让血糖全面达标

锐海拾贝

午餐前加一针让血糖全面达标

患者女性，61岁

主诉

血糖升高10年。

现病史

患者10年前因乏力、多饮多尿在当地医院就诊，查随机血糖12.8mmol/L，被诊断为2型糖尿病。患者曾先后服用二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、阿卡波糖、罗格列酮等多种口服降糖药，具体用量不详，后因血糖控制不佳，尤其是餐后血糖控制差，于1年前开始接受胰岛素治疗，同时继续服用二甲双胍。因使用预混人胰岛素50R偶尔出现低血糖，患者3个月前来本院就诊，改为门冬胰岛素50每日两次注射，当前降糖方案为门冬胰岛素50早16U、晚16U，二甲双胍500mg Tid。回顾患者近两周的自我血糖监测记录，空腹血糖控制在6.5～7.0mmol/L，早晚餐后2小时血糖控制在8.0～10.0mmol/L，午餐后2小时血糖控制在11.0～13.0mmol/L，患者希望进一步改善午餐后血糖的控制。

既往史

否认其他疾病病史。

家族史

否认家族遗传病史。

个人史

无烟酒等不良嗜好，近3年饮食控制良好且每天早晚各进行1小时有氧运动。

体格检查

身高160cm，体重59kg，BMI 23.0kg/m2，血压 130/60mmHg；心、肺、腹及四肢检查未见明显异常，神经系统检查未见异常。

实验室检查

FPG 6.6mmol/L，HbA1c 7.4%。

病例特点

*糖尿病病史多年，曾联用多种口服降糖药而血糖仍控制不佳，1年前因血糖控制不佳，尤其是餐后血糖控制差，改为胰岛素治疗至今。

*老年女性患者，一般健康状况良好，无其他心脑血管疾病，血糖控制目标可定为空腹血糖4.4～7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%。

*最初采用预混人胰岛素每日两次方案，因低血糖偶发且餐后血糖控制欠佳，改为预混胰岛素类似物每日两次，现空腹及早晚餐后血糖控制达标，而午餐后血糖控制较差。

治疗经过

午餐前增加注射一次门冬胰岛素50，同时减少早餐前胰岛素用量，门冬胰岛素50给药方案改为早14U、午4U、晚16U，嘱患者自我监测血糖，每周复诊一次，根据自测血糖记录调整胰岛素用量，见表1。3周后，患者午餐后血糖控制达标，其他时间点血糖得到更好的控制，未诉发生过低血糖。

治疗心得

对于糖尿病病程较长，胰岛β细胞功能较差的2型糖尿病患者，我们应建议患者尽早启用胰岛素治疗，而且由于此类患者单用基础胰岛素通常难以全面控制血糖，宜选择预混胰岛素每日两次作为起始，从安全性和疗效出发，预混胰岛素类似物要比预混人胰岛素更为合适。

表1 血糖监测结果及胰岛素治疗方案调整

该患者采用门冬胰岛素50每日两次注射方案，空腹及早晚餐后血糖均得到理想控制，但午餐后血糖控制较差，这是因为早餐前注射的门冬胰岛素50的作用不能充分覆盖午餐后血糖。对于这种情况，我们只需让患者在午餐前增加注射小剂量门冬胰岛素50即可实现血糖的全面达标。为了安全起见，早餐前用量应相应减少。通常的做法是，加2～6U或每天胰岛素总量的10%用于午餐前，并减少早餐前剂量2～4U，根据血糖监测情况每周调整剂量一次。

问题

1） 以下哪些情况可以考虑选择门冬胰岛素50一天三次注射方案？

A.血糖很高、病程较短、需要进行胰岛素强化治疗的糖尿病患者

B.病程较长，胰岛素联合口服降糖药治疗血糖控制仍不达标

C.血糖波动大、不愿佩戴胰岛素泵、希望减少注射次数的患者

D.已联用三种口服降糖药且用量均较大，血糖仍控制不理想

2） 如选择门冬胰岛素50每日三次注射，以下哪些剂量调整方法是正确的？

A. 根据空腹血糖值调整晚餐前用量

B. 根据晚餐前血糖值调整早餐前用量

C. 根据午餐前血糖值调整早餐前用量

D. 根据午餐后或晚餐前血糖值调整午餐前用量

答案提交截止日期为2014年12月15日。答案及获奖名单将刊登在2014年第12期。

活动须知

1、请登陆www.tnb365.com“锐海拾贝”专栏提交答案或将答案寄至：北京海淀上地信息路甲28号科实大厦A-12A-2（邮编：100085）《糖尿病临床》编辑部（收）。

2、每期评选6位获奖者（一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名）,获奖名单将连同答案一起刊登，奖品由诺和诺德公司提供。