2013年版中国2型糖尿病防治指南选登(下)

中华医学会糖尿病学分会

专家共识

2013年版中国2型糖尿病防治指南选登(下)

中华医学会糖尿病学分会

2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治

糖尿病是心、脑血管疾患的独立危险因素。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2～4倍。空腹血糖和餐后血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也与心、脑血管疾病发生风险增加相关。糖尿病患者经常伴有血脂紊乱、高血压等心脑血管病变的重要危险因素。

临床证据显示，严格的血糖控制对减少2型糖尿病患者发生心、脑血管疾病及其导致的死亡风险作用有限，特别是那些病程较长、年龄偏大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因素的患者。但是，对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。因此，对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（高血糖、高血压和血脂紊乱）并进行适当的抗血小板治疗。

当前，我国2型糖尿病患者中，心血管危险因素的发生率高但控制率较低，在门诊就诊的2型糖尿病患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%。阿司匹林的应用率也偏低。临床上应更积极地筛查和治疗心血管危险因素并提高阿司匹林的治疗率。

筛查

糖尿病确诊时及以后，至少应每年评估心血管病变的风险因素，评估的内容包括心血管病现病史及既往史、年龄、有无心血管风险因素（吸烟、血脂紊乱、高血压和家族史、肥胖特别是腹型肥胖）、肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房颤动（可导致卒中）。静息时的心电图对2型糖尿病患者心血管疾病的筛查价值有限，对大血管疾病风险较高的患者可进一步检查来评估心脑血管病变情况。

心血管病变风险因素的控制

高血压 高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，流行状况与糖尿病类型、年龄、是否肥胖以及人种等因素有关，发生率国内外报道不一，为30%～80%。我国门诊就诊的2型糖尿病患者中约30%伴有已诊断高血压。1型糖尿病患者出现的高血压常与肾脏损害加重相关，而2型糖尿病患者合并高血压通常是多种心血管代谢危险因素并存的表现，高血压可出现在糖尿病发生之前。糖尿病与高血压的并存使心血管病、卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加，提高了糖尿病患者的病死率。反之，控制高血压可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险。

糖尿病患者中高血压的诊断标准同其他人群。糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该＜140mmHg，舒张压应控制在＜80mmHg。部分患者，如年轻没有并发症的患者在没有明显增加治疗负担的情况下可将收缩压控制在＜130mmHg。糖尿病患者就诊时应当常规测量血压以早期发现新的高血压患者和评价已诊断高血压患者的血压控制情况。我国糖尿病患者中高血压的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平，提高这“三率”是防治糖尿病高血压的主要任务。

生活方式的干预是控制高血压的重要手段，主要包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等。

对糖尿病患者血压增高的初始干预方案应视血压水平而定。糖尿病患者的血压水平如果超过120/80mmHg即应开始生活方式的干预以减低血压和预防高血压的发生。血压≥140/80mmHg者可考虑开始降压治疗。糖尿病患者收缩压≥160mmHg时必须启动降压治疗。

降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。降压治疗的获益主要与血压控制本身相关。供选择的药物主要有ACEI、ARB、钙拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物治疗方案，可以联合使用钙拮抗剂、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂。

血脂紊乱 2型糖尿病患者常见的血脂紊乱是甘油三酯升高及HDL-C降低，两者与2型糖尿病患者发生心血管病变的高风险相关。多项研究证明他汀类药物通过降低总胆固醇和LDL-C水平进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。对于有心血管疾病高风险的2型糖尿病人群中，在他汀类药物治疗的基础上使用降低甘油三酯和升高HDL-C的调脂药，不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险。

糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C。接受调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数。

糖尿病患者保持健康的生活方式是维持健康的血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施，主要包括减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取；增加n-3脂肪酸、黏性纤维、植物固醇/甾醇的摄入；减轻体重（如有指征）；增加体力活动。

在进行调脂药物治疗时，应将降低LDL-C作为首要的目标。

所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：（1）有明确的心血管疾病，LDL-C的控制目标是＜1.8mmol/L。（2）无心血管疾病，但年龄超过40岁并有一个或多个心血管疾病危险因素者（早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿），LDL-C的控制目标是LDL-C＜2.6mmol/L。（3）对低风险患者（如无明确心血管疾病且年龄在40岁以下），如果患者LDL-C＞2.6mmol/L或具有多个心血管疾病危险因素，在生活方式干预的基础上，应考虑使用他汀类药物治疗。LDL-C的控制目标是＜2.6mmol/L。

如果最大耐受剂量的他汀类药物未达到上述治疗目标或LDL-C水平稍高于2.6mmol/L而具有他汀类药物适应证的患者，采用他汀类药物将LDL-C从基线降低30%～40%也可带来明显的心血管保护作用。

若甘油三酯超过11.0mmol/L，可先在生活方式干预的基础上使用降低甘油三酯的药物（贝特类、烟酸或鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险。

2型糖尿病患者甘油三酯和HDL-C的控制目标分别为：甘油三酯＜1.7mmol/L，男性HDL-C＞1.0mmol/L，女性HDL-C＞1.3mmol/L。

对于无法达到降脂目标，或对他汀类或贝特类药物无法耐受时，可考虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、普罗布考和多廿烷醇等）。

妊娠期间禁用他汀类药物治疗。

抗血小板治疗 糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，对临床试验的Meta分析和多项临床试验证明，阿司匹林可有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。目前，临床证据支持阿司匹林用于糖尿病人群心血管病变的二级预防，以及对有心血管病变高风险的糖尿病人群心血管病变的一级预防。

Meta分析显示，在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，但阿司匹林的消化道损伤作用随着剂量增加而明显增加。因此，建议长期使用时，阿司匹林的最佳剂量为75～150mg/d,在这个剂量范围内阿司匹林的疗效和安全性达到了较好的平衡。目前尚无关于30岁以下人群使用阿司匹林的临床证据，亦无证据表明应该从什么年龄开始使用阿司匹林。抗血小板治疗的推荐用法为：

1.有心血管疾病史的糖尿病患者应常规使用阿司匹林作为二级预防措施。

2.2 型糖尿病患者应使用阿司匹林作为心血管疾病的一级预防措施。

（1）具有高危心血管风险（10年心血管风险＞10%）者：包括大部分＞50岁的男性或＞60岁的女性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）。上述人群中无明显出血风险（既往有消化道出血病史、胃溃疡或近期服用增加出血风险的药物，如非甾体类抗炎药或华法林）者可服用小剂量（75～150mg/d）阿司匹林作为一级预防。

（2）在具有中度心血管风险，如有1个或多个心血管病危险因素的中青年（即男性＜50岁或女性＜60岁）患者，或无心血管病危险因素的年龄较大的患者（即男性＞50岁或女性＞60岁，或10年心血管风险为5%～10%的患者）：应根据临床判断决定是否使用阿司匹林进行一级预防。

（3）由于潜在的不良反应（出血）可能抵消潜在的获益，因此不推荐阿司匹林用于心血管低风险（男性＜50岁或女性＜60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险＜5%）的成年糖尿病患者。

3.由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐在此人群中应用阿司匹林。

4.对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗。

5.对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年。

6.其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者：如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。

氯吡格雷已被证实可降低糖尿病患者心血管事件的发生率。可作为急性冠状动脉综合征发生后第1年的辅助治疗，对于阿司匹林不能耐受的患者，也可考虑氯吡格雷作为替代治疗。

2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗的筛查和临床决策路径见图6。

代谢综合征

代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常［高甘油三酯血症和(或)低HDL-C血症］及高血压等聚集发病、严重影响机体健康的临床征候群，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合，这些因素直接促进了动脉粥样硬化性心血管疾病发生，也增加了发生2型糖尿病的风险。目前研究显示，代谢综合征患者是发生心脑血管疾病的高危人群，与非代谢综合征者相比，其罹患心血管病和2型糖尿病风险均显著增加。

代谢综合征的诊断标准

代谢综合征的诊断标准尚未在全球完全统一，表12为WHO（1999）、美国国家胆固醇教育纲要成人教育组第3次报告（NCEP-ATPⅢ 2005）以及IDF（2005）等3个代谢综合征的诊断标准。我国也制定了以中国人调查数据及研究结果为基础的代谢综合征定义，分别是2004年CDS和2007年《中国成人血脂异常防治指南》制定联合委员会（JCDCG）建议的代谢综合征诊断标准。

CDS 2004建议中的超重和（或）肥胖病诊断选用了BMI≥25kg/m2来代表中心性肥胖。事实上，相较于白种人，中国人肥胖程度较轻，而体脂分布趋于向腹腔内积聚，更易形成腹型肥胖。即使在正常体重（BMI＜25kg/m2）人群中，亦有14%的人表现为腹内脂肪的严重堆积。国内大样本人群研究资料表明，采用磁共振成像技术精确评价腹内脂肪积聚，确定中国人腹内脂肪面积大于80cm2可作为腹型肥胖的精确标准；同期的腰围参数对比分析与预测糖尿病的随访研究均提示将简易体脂参数(男性腰围≥90cm和女性腰围≥85cm)作为中国人腹型肥胖的诊断切点较为合理，且与日韩等东亚人群研究结果相似。

2007年JCDCG采用了该腰围标准制定了新的代谢综合征的工作定义。考虑到中国人血脂异常主要表现为高甘油三酯和低HDL-C，“血脂边缘异常及异常”（总胆固醇≥5.20mmol/L或LDL-C≥3.12mmol/L或甘油三酯≥1.70mmoL/ L或HDL-C＜1.04mmoL/L）的标准化患病率已高达56.2%～76.0%，且HDL-C＜l.04mmol/L（40mg/dl）人群缺血性心血管病风险增加50%，其代谢综合征定义中血脂紊乱的标准不再进行性别区分。JCDCG的代谢综合征新定义较之用IDF（2005）和NCEP-ATPⅢ 2001定义对心血管事件发生风险具有更好的预测价值，风险比分别为1.55、1.21和1.23。

根据目前我国人群代谢综合征的流行病学资料分析结果，本指南在2004年CDS建议基础上，对代谢综合征的组分量化指标中进行修订。具体诊断标准如下：（1）腹型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm。（2）高血糖：空腹血糖≥6.lmmol/L或糖负荷后2 h血糖≥7.8mmol/L和（或）已确诊为糖尿病并治疗者。（3）高血压：血压≥130/85mmHg及（或）已确认为高血压并治疗者。（4）空腹TG≥1.70mmol/L。（5）空腹HDL-C＜l.04mmol/L。以上具备三项或更多项即可诊断。

代谢综合征的防治

目前代谢综合征防治主要目标是预防临床心血管疾病及2型糖尿病发生，对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发。积极且持久的生活方式治疗是达到上述目标的重要措施。原则上应先启动生活方式治疗，然后是针对各种危险因素的药物治疗。

1. 生活方式干预：保持理想的体重、适当运动、改变饮食结构以减少热量摄入、戒烟和不过量饮酒等，不仅能减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症，也能改善糖耐量和其他心血管疾病危险因素。

2. 针对各种危险因素如糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱以及肥胖等的药物治疗，治疗目标如下：（1）体重在一年内减轻降低7%～10%，争取达到正常BMI和腰围；（2）血压：糖尿病患者＜130/80mmHg，非糖尿病患者＜140/90mmHg；（3）LDL-C＜2.60mmol/L、甘油三酯＜1.70mmol/L、HDL-C＞1.04mmol/ L（男）或＞1.30mmol/L（女）；（4）空腹血糖＜6.1mmol/L、负荷后2h血糖＜7.8mmol/L及HbA1c＜7.0%。

妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠

在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠；在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠期糖尿病或妊娠期间的糖尿病，妊娠糖尿病患者中可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首次被诊断的患者。妊娠期间高血糖的主要危害是围产期母婴临床结局不良和死亡率增加，包括母亲发展为2型糖尿病、胎儿在宫内发育异常、新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的风险增加等。一般来讲，糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖容易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖。

妊娠糖尿病的筛查 （1）有高度糖尿病风险的妊娠妇女：有妊娠糖尿病史、巨大儿分娩史、肥胖、PCOS、有糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性者和无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等，应尽早监测血糖，如果空腹血糖≥7.0mmol/ L及（或）随机血糖≥11.1mmol/L，应在2周内重复测定。如血糖仍然如此可诊断妊娠期间的糖尿病。（2）所有妊娠妇女应在妊娠24～28周进行75g OGTT测定血糖。

妊娠期糖尿病的诊断标准 2013年WHO发表了《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》。将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间的糖尿病（diabetes mellitus in pregnancy ）和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus）。

妊娠期间糖尿病诊断标准与1999年WHO的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致，即空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT后2h血糖≥11.1mmol/ L，或明显糖尿病症状时随机血糖≥11.1mmol/L。

妊娠期糖尿病的诊断标准见表13。我国卫生部2011年7月1日发布的行业标准中采用了这一妊娠糖尿病的诊断标准。

计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备

1.糖尿病妇女应计划妊娠，在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施。应告知已妊娠的糖尿病妇女在妊娠期间强化血糖控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险。

2.在计划妊娠之前，应认真地回顾如下病史：（1）糖尿病的病程；（2）急性并发症，包括感染史、酮症酸中毒和低血糖；（3） 慢性并发症，包括大小血管病变和神经系统病变；（4） 详细的糖尿病治疗情况；（5） 其他伴随疾病和治疗情况；（6） 月经史、生育史、节育史；（7） 家庭和工作单位的支持情况。

3. 由糖尿病医师和妇产科医师评估是否适合妊娠。

4. 如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备：（1）全面检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能、HbA1c；（2）停用口服降糖药物，改用胰岛素控制血糖；（3）严格控制血糖，加强血糖监测。餐前血糖控制在3.9～6.5 mmol/L，餐后血糖在8.5 mmol/L以下，HbA1c控制在7.0%以下（用胰岛素治疗者），在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下；（4）严格将血压控制在130/80mmHg以下。停用ACEI和ARB，改为甲基多巴或钙拮抗剂；（5）停用他汀类及贝特类调脂药物；（6）加强糖尿病教育；（7）戒烟。

妊娠期间糖尿病的管理

1．应尽早对妊娠期间糖尿病进行诊断，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。1～2周就诊1次。

2．根据孕妇的文化背景进行针对性的糖尿病教育。

3．妊娠期间的饮食控制标准：既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。对使用胰岛素者，要根据胰岛素的剂型和剂量来选择碳水化合物的种类和数量。应实行少量多餐制，每日分5～6餐。

4．鼓励尽量通过SMBG检查空腹、餐前血糖，餐后1～2 h血糖及尿酮体。有条件者每日测定空腹和餐后血糖4～6次。血糖控制的目标是空腹、餐前或睡前血糖3.3～5.3mmol/L，餐后1 h≤7.8mmol/L；或餐后2 h血糖≤6.7mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下。

5．避免使用口服降糖药，通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗。人胰岛素优于动物胰岛素。初步临床证据显示速效胰岛素类似物赖脯胰岛素、门冬胰岛素和地特胰岛素在妊娠期使用是安全有效的。

6．尿酮阳性时，应检查血糖（因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平），如血糖正常，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时在监测血糖的情况下静脉输入适量葡萄糖。若出现酮症酸中毒，按酮症酸中毒治疗原则处理。

7．血压应该控制在130/80mmHg以下。

8．每3个月进行一次肾功能、眼底和血脂检测。

9．加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况。

10．分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产指征，无特殊情况可经阴道分娩，但如合并其他的高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征。

11．分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制。

分娩后糖尿病的管理

1．糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖。糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同。

2．妊娠期糖尿病使用胰岛素者多数在分娩后可停用胰岛素，继续监测血糖。分娩后血糖正常者应在产后6周行75g OGTT，重新评估糖代谢情况，并进行终身随访。

糖尿病合并妊娠时的特殊问题

1．视网膜病变：糖尿病视网膜病变可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗（有适应证者）可减少糖尿病视网膜病变加重的风险。

2．高血压：无论是妊娠前已有的高血压还是妊娠期并发的高血压均可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压。应避免使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂。

3．糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退；已出现较严重肾功能不全的患者［血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl），或肌酐清除率＜50ml/ min］，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响。

4．神经病变：与糖尿病神经病变相关的胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和直立性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。

5．心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠使死亡的危险性增加。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。有怀孕愿望的糖尿病妇女心功能应该达到能够耐受运动试验的水平。

以上特殊情况需要与妇产科医师协商是否终止妊娠。

老年糖尿病

老年糖尿病是指年龄≥60岁（WHO界定＞65岁）的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者。根据中国社会科学院发布的《中国老龄事业发展报告（2013）》，中国60岁及以上老年人口有19,390万，占总人口的14.3%，其中65岁及以上人口12,714万，占总人口的9.4%。我国在2007至2008年的2型糖尿病患病率的调查显示，老年人（≥60岁）患病率为20.4%。老年是糖尿病防治的重点人群。老年糖尿病的治疗目的是减少大血管和微血管并发症以提高生存质量和预期寿命。

老年糖尿病的特点

1.2 型糖尿病是我国老年糖尿病的主要类型。

2.老年糖尿病患者患病年龄、病程、身体状况、肝肾等重要脏器功能、并发症与合并症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、对治疗的预期以及其预期生存期均不同。

3.随着年龄的增长，老年糖尿病患者的听力、视力、认知能力、自我管理能力下降，运动耐力下降。应关注运动治疗的风险、重复用药或遗漏用药的可能。

4.进入老年期之前诊断为糖尿病的患者大多病程较长，慢性并发症常见。新诊断的老年糖尿病多起病缓慢，无症状或症状不明显。多在常规体检或因出现并发症、伴发病检查血糖或尿糖时发现。但诊断糖尿病时一般已存在多种并发症，且比较严重。因此，老年糖尿病一经诊断，应该进行全面而细致的并发症筛查。

5.老年糖尿病急性并发症临床症状不典型，常同时与其他疾病伴发，易误诊或漏诊。

6.老年糖尿病患者对低血糖耐受性差，易出现无症状性低血糖及严重低血糖。反复低血糖发生会加重老年糖尿病患者的认知障碍，甚至诱发严重心脑血管事件。

7.老年糖尿病患者可伴有多种代谢异常，部分同时罹患肿瘤或其他伴随疾病。

老年糖尿病的并发症

1.急性并发症：包括高血糖高渗状态（HHS）、DKA和乳酸酸中毒。其急性并发症的病死率明显高于一般成人。HHS多发于老年人，半数以上无糖尿病史。DKA的发生多有诱因，如感染、胰岛素治疗中断等。老年人因肝肾功能减退、心肺功能异常等易发生乳酸酸中毒，尤其是应用苯乙双胍者。

2.慢性并发症：慢性并发症是老年糖尿病防治的重点。老年糖尿病大血管病变以动脉粥样硬化为基本病理改变。心、脑血管并发症是老年糖尿病致残、致死的主要原因。老年糖尿病大血管病变具有病变广泛、严重、临床症状轻或缺如的特点。

老年糖尿病肾病可能是多种危险因素共同作用的结果，血肌酐水平及尿微量白蛋白在部分患者不能确切反映肾脏情况。糖尿病视网膜病变随年龄增大而增加，多与糖尿病肾病共同存在。老年糖尿病神经系统损害包括中枢神经系统形态和结构改变，认知功能减退，周围神经病变和自主神经病变的发生率均随增龄而增加。

老年糖尿病患者合并白内障、青光眼、耳聋、运动受限、跌倒或骨折的风险明显增加。

3. 老年综合征：老年2型糖尿病患者易出现功能缺陷、认知障碍、抑郁、跌倒、尿失禁、营养不良等一组临床征候群，被定义为“老年综合征”。严重影响老年人生活质量，并且成为控制糖尿病的障碍。对此类患者应注重多方面机能的恢复，注意各种危险因素之间的累加效应。鼓励进行功能恢复训练、心理辅导，合理选择降糖药物，避免低血糖的发生。

4.老年糖尿病与低血糖：年龄是严重低血糖的独立危险因素。低血糖对于老年糖尿病患者危害巨大，有时甚至致命。然而在老年患者中，这种致命的危害常无症状而直接导致功能损害，例如跌倒、骨折以及逐渐恶化的认知功能等。反复发作低血糖，伴有其他并发症（如自主神经病变）或服用某些药物（如β受体阻滞剂）易发生无症状低血糖，增加了发生严重低血糖的风险。另外，认知功能的损害也使患者无法自我判断低血糖的发生。选择低血糖风险低的降糖药物、简单的治疗方案，将有助于减少低血糖的发生，有利于患者依从性的提高。

老年糖尿病的治疗

2型糖尿病是老年糖尿病的主要类型，因此老年糖尿病患者常用口服降糖药，药物选择可参照有关章节，但要兼顾患者年龄大的特点。在不出现低血糖的前提下，根据患者情况制定个体化的控制目标，达到适度的血糖控制。

老年糖尿病治疗的注意事项：（1）根据患者情况确定个体化血糖控制目标，HbA1c控制目标应适度放宽。（2）生活方式干预依然是重要的治疗手段，有些血糖水平不太高的老年2型糖尿病患者，通过生活方式干预可获得相对满意的血糖控制。制订生活方式干预方案时应注意其并发症及伴发病、视力、听力、体力、运动耐力、平衡能力、是否有骨关节病变及心肺等器官功能情况，推荐个体化的方案。（3）老年患者可能罹患多种疾病，会同时服用多种药物，药物间相互作用以及肝肾功能逐渐减退可能增加药物不良反应发生的风险。（4）在进行降糖治疗时要注意血压、血脂、凝血机制等异常，根据异常情况作相关处理。

老年糖尿病的预防

胰岛β细胞功能与年龄相关，糖尿病的发生具有明显的增龄效应，老年人是糖尿病的高危人群。保持愉悦的心情、健康的生活方式、合理膳食、适度运动、维持合理体重、纠正其他代谢异常、以及定期筛查对预防糖尿病有益。

糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是指在睡眠中因上气道阻塞引起呼吸暂停，其特征表现为口鼻腔气流停止而胸腹呼吸尚存，是一种累及多系统并造成多器官损害的睡眠呼吸疾病，是2型糖尿病常见的共病之一。在除外肥胖等因素后，OSAHS与胰岛素抵抗、糖耐量异常和2型糖尿病的发生密切相关。

糖尿病与OSAHS

两种疾病常在同一个体存在，属于共患疾病，糖尿病患者OSAHS的患病率显著高于一般人群。国内研究显示住院2型糖尿病患者OSAHS的患病率在60%以上。OSAHS患者中糖尿病患病率亦明显高于正常人，肥胖的2型糖尿病患者OSAHS的患病率高达86%。

OSAHS对糖尿病的影响

OSAHS可导致体内多种与糖代谢有关的激素水平发生变化，增加交感神经系统活性，增加患者胰岛素抵抗及罹患糖尿病风险。在校正多种危险因素后发现，糖尿病患者OSAHS严重程度与平均血糖、HbA1c水平及血糖波动幅度呈正相关。

OSAHS的诊断

1.OSAHS诊断标准：在每晚至少7h的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上，或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5，并且当呼吸暂停或低通气事件发生时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动，其中口鼻气流中止超过10s以上定义为呼吸暂停，气流降低超过正常气流强度的50%以上伴动脉氧饱和度(Sa02)下降4%以上定义为低通气，平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为AHI。

2.OSAHS的诊断方法：（1）多导睡眠图仪（PSG）：是目前诊断OSAHS的“金标准”，可判断严重程度、定量评估睡眠结构、睡眠中呼吸紊乱及低氧情况、心电、血压的变化；（2）睡眠呼吸初筛仪：简单、易于操作，可在门诊、病房由内分泌科医技人员进行测定。对于中重度OSAHS应用初筛仪结果与PSG一致性高。

糖尿病患者出现下列情况应想到共患OSAHS的可能性：包括打鼾、白日嗜睡、肥胖、严重胰岛素抵抗、糖尿病控制困难、顽固难治性高血压（以晨起高血压为突出表现）、夜间心绞痛、难以纠正的心律失常、顽固性充血性心力衰竭、反复发生脑血管疾病、癫痫、痴呆、遗尿、夜尿增多、性功能障碍、性格改变、不明原因的慢性咳嗽、不明原因的红细胞增多症等。建议进行相关检查。

糖尿病合并OSAHS的治疗

1.生活方式改进：减重对于OSAHS以及糖尿病的治疗都有正向作用，同时能够使其他治疗方式发挥更好的效果。戒烟酒，避免服用镇静药物以减轻上气道的塌陷。白天适当运动避免过度劳累。许多OSAHS是体位依赖性的，体位改变或减少仰卧睡眠时间可降低AHI。

2.降糖药物治疗：对于OSAHS伴2型糖尿病患者，常用降糖药物均可选用，但应尽可能使用不增加体重的药物。由于OSAHS易发生夜间缺氧，对于低氧血症严重者慎用或禁用双胍类药物。

3.改善OSAHS的治疗：排查及治疗其他原因所致的OSAHS。如对甲状腺功能减退症所致OSAHS进行甲状腺激素补充治疗。手术治疗上气道阻塞，包括摘除肥大的扁桃体和腺样体、切除鼻息肉、正畸术和颌面部手术等。

持续气道正压通气治疗（CPAP）是OSAHS患者的首选治疗方式。有研究显示对糖尿病合并OSAHS患者进行机械通气治疗可显著降低空腹及餐后血糖，改善血糖波动，降低HbA1c。双水平气道正压通气(BiPAP) 及自动或智能化CPAP对合适患者也可考虑选用。口腔矫正器相对经济，对轻度OSAHS患者有一定使用价值。目前药物治疗OSAHS 效果不确切。

应加强医务人员对两病共存的认识，在确诊其中一种疾病时应想到伴发另一种疾病的可能，进而进行相应筛查。对OSAHS的治疗有利于改善糖尿病患者的血糖控制，而治疗糖尿病及其并发症（如自主神经病变）也有利于改善OSAHS的病情。

糖尿病与感染

糖尿病容易并发各种感染，血糖控制差的患者感染更为常见也更为严重。糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染。感染可诱发糖尿病急性并发症，感染也是糖尿病的重要死因。

糖尿病患者常见感染类型

如泌尿系感染、肺炎、结核病、胆道感染、皮肤及软组织感染、外耳炎和口腔感染。

1.泌尿系感染：常见，有时可导致严重并发症，如严重肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症。常见致病菌是大肠杆菌及克雷伯杆菌。

2.呼吸道感染：肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰阴性菌。糖尿病是肺炎球菌感染的菌血症高风险人群。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者。糖尿病患者发生院内菌血症的风险很高，病死率高达50%。

3.结核：糖尿病患者结核的发生率显著高于非糖尿病患者，并且多见非典型的影像学表现。

4.其他感染：皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之一，多见于下肢。足部溃疡的常见致病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰阴性菌及厌氧菌。糖尿病患者中牙周炎的发生率增加，易导致牙齿松动。外耳炎常见，但常被忽略。

糖尿病合并感染的防治

1.预防：良好的血糖控制，加强自身卫生及必要的免疫接种在一定程度上可有效预防严重感染的发生。所有2岁以上的糖尿病患者须接种肺炎球菌多糖疫苗。65岁以上的患者如果以前曾经接种过疫苗，而接种时间超过5年者需再接种一次。年龄≥6个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗；年龄在19～59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种。年龄≥60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。

2.治疗：严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选；进行有效抗感染治疗，并根据药敏试验结果，及时调整抗生素的种类；必要时行外科手术治疗，特别是在糖尿病足的治疗过程中更为重要。

糖尿病与口腔疾病

糖尿病与口腔疾病存在密切关系。糖尿病患者的唾液量减少、流率减慢，唾液内葡萄糖浓度升高，唾液pH值下降，使口腔的自洁力下降，口腔内环境改变，易引起各种病原微生物的滋生和繁殖，导致口腔发生多种疾病如舌炎、口腔黏膜炎、龋病等。另外，糖尿病患者有着特异性的血管病变，血糖升高，血小板黏附、聚集增强，抗凝血因子减少，红细胞脆性增加，造成牙龈等口腔组织缺血缺氧，血管内皮损伤，容易受到细菌及其产物如内毒素的侵袭。同时糖尿病患者伤口愈合障碍，导致口腔病变迁延难愈。急性感染若不及时治疗可能危及生命。另一方面，牙周炎等口腔慢性炎症对糖尿病的代谢控制有负面影响，于是便产生了口腔糖尿病学（stomatodiabetology）的概念。

糖尿病口腔疾病的种类

1.口腔黏膜病变：糖尿病患者唾液减少，表现为口腔黏膜干燥，失去透明度，有触痛和烧灼痛，味觉障碍。由于口腔黏膜干燥，自洁能力下降，易受到微生物侵入，临床多见感染性口炎、口腔白色念珠菌病。

2.龋齿：糖尿病患者唾液质和量发生改变，自洁能力下降，助长菌斑形成和黏附在牙齿表面上。龋齿在糖尿病患者中普遍存在。

3.牙龈炎和牙周炎：糖尿病患者牙周组织易发生感染，临床表现为牙龈肿胀充血、水肿、疼痛，牙周部位可发生牙周脓肿、牙周袋形成，并有脓性渗出。

4.牙槽骨吸收和牙齿松动脱落：糖尿病患者龋缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙周袋内可有积脓，随之牙齿周围齿槽骨吸收，导致牙齿松动、脱落。随患者年龄增大，牙槽骨吸收和牙齿松动脱落现象更为普遍。

5.颌骨及颌周感染：口腔颌面部有互相连通的筋膜间隙，上至颅底，下达纵隔，内含疏松结缔组织，抗感染能力低，发生化脓性炎症时可迅速蔓延。进展的龋齿根尖炎及齿龈炎极易波及颌骨及颌周软组织。糖尿病患者免疫机能下降致炎症扩展更加严重，出现皮肤红肿、局部剧烈疼痛、张口受限、高热、白细胞计数升高，可诱发DKA。

糖尿病口腔疾病的防治

1.一般治疗：保持口腔环境清洁，去除局部刺激因素，如牙石、不良修复体、用口呼吸、食物嵌塞等。保持口腔卫生有助于减少感染。提倡患者定期口腔检查，养成良好的卫生习惯。

2.控制血糖：加强血糖控制，有助于口腔病变的治疗，建议患者进行SMBG。

3.控制感染：因口腔颌面部感染极易扩散，因此对牙龈炎、颌面部感染等应积极控制，防止炎症进一步蔓延导致病情恶化，可在病原微生物检查的基础上选择合适的抗菌素。

4.对症、支持治疗。

糖皮质激素与糖尿病

内源性（库欣综合征）和外源性（激素治疗）糖皮质激素增多与糖尿病和高血糖关系十分密切。20%～60%的库欣综合征患者出现糖耐量异常或糖尿病。长期使用糖皮质激素治疗的患者，发生糖尿病的风险增加36%～131%，与糖皮质激素使用剂量和时间呈正相关关系。

糖皮质激素促进肝脏糖异生与糖原分解，增加肝糖输出，以及减少骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的利用，因此降低胰岛素敏感性；另一方面，糖皮质激素通过直接作用，使胰岛β细胞功能受损，导致代偿胰岛素抵抗分泌足够量的胰岛素能力受损，因而出现高血糖。

临床观察发现，糖皮质激素所致的高血糖，常以餐后高血糖为主，空腹血糖可正常。因此，应用OGTT筛查糖皮质激素所致的高血糖显得十分重要。当然，随着疾病进展，空腹血糖也随之增高。使用外源性糖皮质激素的患者，在停用糖皮质激素后，血糖可恢复正常。但也有部分患者出现永久性高血糖。长期糖皮质激素增多还可引起血脂紊乱（总胆固醇和甘油三酯升高）和心血管疾病等多种并发症。

糖皮质激素所致糖尿病首选胰岛素治疗。对于早上一次顿服糖皮质激素的患者，可给予早餐前中效胰岛素。中效胰岛素的起效时间和达峰时间正好与糖皮质激素血药浓度变化一致。一日多次服用糖皮质激素的患者可使用预混胰岛素或一日多次注射短效胰岛素加基础胰岛素。对于血糖轻度或中度升高（随机血糖12.2 mmol/L以下）的患者，可使用口服降糖药。由于接受糖皮质激素治疗的患者，多有肾脏、肝脏、肺部等方面的疾病，故尤其需注意药物的副作用。对于内源性糖皮质激素增多的库欣综合征患者，应主要治疗原发病。

抑郁症

糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群，糖尿病和抑郁症之间可能存在双向的因果关系。我国江苏省数家医院糖尿病患者门诊问卷调查显示，糖尿病患者抑郁症患病率达50%，其中有4%左右是需要治疗的抑郁症。伴有抑郁症的糖尿病患者血糖不易得到满意控制，微血管和大血管并发症发生的风险可能高于普通糖尿病患者。有证据表明，抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情，抗抑郁治疗可改善糖尿病抑郁症患者的抑郁状态。但某些抗抑郁药可能对血糖控制和体重造成影响。最近研究显示，短期使用应激及抗抑郁药物会导致体重的长期增加（增幅可≥基线体重的7%），并伴随骨骼及脾重量的增加。ADA在2012糖尿病指南中强调心理健康是糖尿病管理的一部分，心理状态的评估应始终贯穿糖尿病治疗。IDF在同年的临床指南中针对糖尿病患者心理干预提出，当患者有以下表现时应将其转诊至具备糖尿病知识的精神科医师就诊：抑郁症、焦虑症、人格障碍、药物成瘾、认知功能障碍等。改善糖尿病患者的代谢异常和抑郁症状，帮助患者及早摆脱不良心理，恢复自信，有助于提高患者的生活质量。

附录

糖尿病初诊和随诊简要方案

初诊

1.为确定个体化的治疗目标，初诊时要详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、了解糖尿病的家族史。对已经诊断的糖尿病患者，复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行相关体格检查和化验检查。

（1）体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动。

（2）化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿常规、肝功能、肾功能。1型糖尿病、血脂异常和年龄＞50岁的妇女测定血清TSH。

（3）特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿白蛋白和尿肌酐。

2.制定最初需要达到的目标及应该采取的措施：综合患者的年龄、心血管疾病史等情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标。建议患者戒烟、限酒。根据患者的具体病情处方合理的降糖药物并指导药物的使用。教育患者进行自我血糖监测如血糖测定的时间和频度，并做好记录。告诉患者下次随诊的时间及注意事项。

随诊

查看患者血糖记录手册，分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbA1c。讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用。确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案。对于血糖控制平稳并达标的患者建议每年测定2次HbA1c；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议每季度测定1次HbA1c。

对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用。

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10.3969/j.issn.1672-7851.2013.09.002