颈动脉狭窄程度及颈动脉粥样硬化斑块性质、部位与脑梗死的相关性研究

汤颖 张珣 张荣伟

中国医科大学附属第一医院老年病干诊科，辽宁沈阳110001

颈动脉狭窄程度及颈动脉粥样硬化斑块性质、部位与脑梗死的相关性研究

汤颖 张珣 张荣伟▲

中国医科大学附属第一医院老年病干诊科，辽宁沈阳110001

目的探讨颈动脉狭窄程度以及颈动脉粥样硬化斑块性质、部位与脑梗死的相关性。方法选取2013年4月～2014年1月急性脑梗死患者100例设为观察组，同时选取100例同期就诊非急性脑梗死患者设为对照组。所有患者行头颈动脉联合CTA检查，观察颈动脉狭窄程度以及斑块分布部位，并用斑块分析软件分析颈动脉狭窄程度及斑块性质。结果观察组颈动脉无狭窄，中、重度狭窄及闭塞较对照组增高（25.2%，28.0%，15.5%，11.1%比54.0%，15.2%，6.8%，3.0%）（P＜0.05）；观察组斑块检出率高于对照组（74.8%比46.0%，P＜0.01）；观察组不稳定斑块比例高于稳定斑块（83.9%比38.0%）（P＜0.05），对照组稳定斑块比例高于不稳定斑块（62.0%比16.1%）（P＜0.05）；观察组混合斑块和软斑块发生率明显高于对照组（P＜0.01），对照组纤维斑块及钙化斑块发生率明显高于观察组（P＜0.01）。结论颈动脉狭窄程度以及颈动脉粥样硬化斑块性质与急性脑梗死的发生具有明确的相关性，而颈动脉斑块部位与急性脑梗死发生无明显相关。

颈动脉狭窄；颈动脉斑块；不稳定斑块；脑梗死

数据显示我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速率上升，我国缺血性卒中年复发率高达17.7%，发病者中约30%的患者死亡，70%的生存者有偏瘫、失语等功能障碍[1]。20%～30%的缺血性脑卒中与颈动脉狭窄有关。根据发病机制及病理分析，颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要原因及危险因素，与脑梗死的发生、发展及梗死部位密切相关。多次大规模临床试验证实，颈动脉的狭窄程度是预测脑血管病时间发生的主要因素，但是颈动脉狭窄程度和同侧脑梗死的发生率和严重程度并不完全一致。近年来的研究结果显示造成急性脑血管病发生的另一主要原因是不稳定性斑块[2]。因此，斑块的稳定性同颈动脉狭窄一样具有预测缺血性脑血管病的意义。

头颈动脉联合CT血管造影（CT angiography，CTA）为近几年来在临床上无创性判断动脉粥样硬化斑块以及血管狭窄程度的一种良好方法，因其存在较高的时间以及空间分辨率、强大的后处理功能以及更长的解剖覆盖范围而被临床广泛应用，并且能够运用血管减影技术使成像质量得到近一步提高。目前有关头颈动脉联合CTA的研究多集中在判断颈动脉狭窄的准确性上，而应用螺旋CT来描述斑块形态与临床症状之间相关性的研究较少。本研究应用64排以上多层螺旋CT探讨动脉粥样硬化斑块的形态学特点及颈动脉狭窄程度及其与脑梗死的关系，为脑梗死的防治提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2013年4月～2014年1月在中国医科大学附属第一医院（以下简称“我院”）就诊并行头颈联合CTA检查的急性脑梗死患者100例作为观察组，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[3]标准；采集同一时期进行头颈联合CTA检查者同时行颅脑核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）平扫或弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）证实无急性期脑梗死患者100例（既往无明确脑血管病病史）作为对照组。观察组男56例，女44例，平均年龄（56.14±8.32）岁；对照组男59例，女41例，平均年龄（57.20±7.81）岁。两组患者年龄和性别比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者均排除患有后循环病变、颅内血管病变、脑出血或蛛网膜下腔出血患者；排除造影剂过敏及有严重心、肝、肾等疾病者。另外，本研究经过医院伦理委员会同意，所有患者均在知情并签署知情同意书的情况下参与本研究。

1.2 研究方法

200例患者CTA原始数据由我院放射科Toshiba Acquilion ONE 640、Philips Brilliance iCT以及Siemens Definition Flash CT进行采集。扫描范围为主动脉弓平面向上至头顶层面，扫描条件为120kV/mA，层厚1.0mm。经右侧肘静脉注射对比剂碘普罗胺（1.0 mL/kg）后应用自动触发技术螺旋扫描。

1.3 颈动脉分段及病变标准

将每位患者的颈动脉颅外段分为双侧颈总动脉（common carotid artery，CCA），双侧颈总动脉分叉处（carotid bifurcation，BIF，颈总动脉分叉处包括分叉处上下2 cm范围），双侧颈内动脉颅外段（internal carotid artery，ICA）六个部分进行观察研究。血管段数=每组患者例数×6。按北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验标准[4]，判断血管狭窄程度：计算狭窄最严重的部位，狭窄度=（1-颈内动脉最窄处血管宽度/狭窄病变远端正常颈内动脉内径）×100%，血管狭窄100%为闭塞，血管狭窄70%～＜100%为重度狭窄，血管狭窄30%～＜70%为中度狭窄；血管狭窄＜30%为轻度狭窄；血管狭窄0%为无狭窄。

1.4 颈动脉斑块性质判定

采用颈动脉粥样硬化斑块彩色编码技术，通过半自动分析软件对斑块内成分预设标准CT值，呈现不同颜色，红色代表脂质成分；蓝色代表纤维成分；黄色代表钙化成分；绿色代表管腔；斑块边缘暗黄色代表管壁。脂质成分CT值介于-100～49 HU，纤维成分CT值为70～100 HU，钙化成分CT值为126～736 HU；计算出血管截面斑块内不同成分所占面积，将血管斑块分为：软斑块为斑块内脂质成分≥50%，纤维斑块为斑块内纤维成分≥50%，钙化斑块为斑块内钙化成分≥50%，混合斑块为斑块内各种成分均小于50%。不稳定斑块包括软斑和混合型斑块。稳定斑块包括纤维斑块及钙化斑块[5]。

1.5 统计学方法

全部资料采用SPSS 19.0统计软件处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料分析采用t检验。计数资料以率表示，分析采用χ2检验。等级有序资料分析采用非参秩和检验（Mann-Whitney U检验），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者颈动脉狭窄程度比较

两组患者颈动脉狭窄程度比较，差异有统计学意义（Z=-3.549，P＜0.05）。观察组患者颈动脉无狭窄、中度、重度狭窄及闭塞患者比例均较对照组增高，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组颈动脉轻度狭窄发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者颈动脉狭窄程度比较[n（%）]

2.2 颈动脉斑块检出率及分布与急性脑梗死的关系

观察组颈动脉粥样斑块检出率显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。两组颈动脉斑块均以颈总动脉分叉处发生率最高，两组患者颈动脉斑块发生部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者颈动脉斑块检出率及病变部位比较[n（%）]

2.3 两组患者颈动脉斑块性质比较

观察组混合斑块和软斑块发生率明显高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。对照组纤维斑块及钙化斑块发生率明显高于观察组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者颈动脉斑块性质比较[n（%）]

2.4 两组颈动脉斑块稳定性比较

观察组中不稳定斑块数目明显高于稳定斑块数目（P＜0.05），而在对照组中稳定斑块数目明显高于不稳定斑块数目（P＜0.05）。两组颈动脉斑块稳定性比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组颈动脉斑块稳定性比较[n（%）]

3 讨论

脑梗死是由于脑供血障碍引起的脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化最终发展为梗死的脑部血管疾病。研究表明，颈动脉粥样硬化与脑梗死的发生、发展、复发关系密切。颈动脉CTA应用于评价动脉粥样硬化，能够简便快速地观察管腔、管壁及周围结构，所得图像可比拟数字减影血管造影术，图像可在任何角度进行空间旋转，全面直观，并可通过图像后处理工作站对斑块性质及管腔狭窄率进行定量测量，为急性脑缺血的早期预测和干预治疗提供可靠依据，并可观察溶栓后血管再通情况，对疾病的预后做出判断。

颈动脉斑块形成和颈动脉狭窄是造成脑梗死的主要原因[5]。研究发现约75%的脑梗死患者存在颈动脉狭窄，20%～30%的脑梗死与颈动脉粥样硬化斑块的形成相关。严重的颈动脉狭窄患者的缺血性脑卒中事件发生率每年平均约为30%[6]。本研究结果表明，观察组颈动脉狭窄检出率为74.8%，明显高于对照组（46.0%），而且中重度狭窄和闭塞比例达54.6%，与相关研究结果相一致[7]，提示脑梗死的发生与颈动脉狭窄密切相关。

Mathiesen等[8]研究显示，因颅内血管病变导致的缺血性卒中患者中，71.8%同时存在颈动脉粥样硬化斑块或颈动脉内、中膜厚度增加。颈动脉内膜粥样硬化斑块的脱落，可引起短暂性脑缺血发作及栓塞性脑卒中[9]。Patrizio等[10]的研究表明颈动脉内中膜厚度＞1.0 mm以及颈动脉斑块形成都是脑血管事件的独立危险因素。国内研究也证明了急性脑梗死主要与颈动脉不稳定性粥样斑块有关。随着颈动脉内中膜厚度增加以及斑块数量增多，颅内动脉硬化总条数有增多趋势，所以说颈动脉硬化的评估可用于预测颅内动脉硬化的发展趋势[11]。越来越多的国内外资料显示，动脉粥样硬化斑块的稳定性与脑梗死的发病率有密切关系[10-12]。国内一项研究显示[13]，颈动脉内膜厚度和颈动脉狭窄率在急性脑梗死组显著高于对照组。本研究发现观察组患者以软斑块及混合斑块为主的不稳定斑块的发生率明显高于对照组，与文献的研究结果一致[11-13]。

脑动脉粥样硬化引起缺血性脑卒中的机制有以下几种学说，即动脉-动脉栓塞、血流动力学所致脑组织低灌注、动脉-动脉栓塞与低灌注共同作用及颅内动脉原位血栓形成。而颈动脉粥样硬化所致的血管狭窄或不稳定斑块的形成引起的脑梗死与前三种学说有关[14]。随着年龄的增加，动脉粥样硬化导致动脉内中膜增厚以及斑块形成以至于狭窄、闭塞呈逐渐加重的过程或频繁栓子脱落，最终产生脑梗死。提示颈动脉病变的早期识别在缺血性脑血管病的防治中具有重要意义。

本研究表明颈动脉病变与脑梗死密切相关，颈动脉CTA检查应用于评估颈动脉血管狭窄或斑块稳定性具有预测卒中事件的价值。

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Analysisoftherelationshipbetweencarotidstenosis,carotid atherosclerotic plaque character,location and acute cerebral infarction

TANG YingZHANG XunZHANG Rongwei▲
Department of Gerontology and Geriatrics,the First Affiliated Hospital of China Medical University,Liaoning Province, Shenyang110001,China

Objective To investigate the relationship between the degree of carotid stenosis as well as the character of atherosclerotic plaque and cerebral infarction.Methods From April 2013 to January 2014,totally 100 acute cerebral infarction patients were studied as the observation group.Meanwhile,100 cases who were not acute cerebral infarction were selected as the control group.Carotid artery of all were examined by carotid artery CTA to observe the degree of carotid stenosis and to judge plaque characters as well as their location.Then they were measured by plaque analysis software.Results The number of no stenosis,mild and severe stenosis and occlusion in observation group was higher than those in control group(25.2%,28.0%,15.5%,11.1%vs 54.0%,15.2%,6.8%,3.0%,respectively)(P＜0.05); compared with control group,plaque detection rate was high(74.8%vs 46.0%)(P＜0.01);in observation group,the occurrence of unstable plaque was higher than stable plaque(83.9%vs 38.0%)(P＜0.05),in control group,the occurrence of stable plaque was higher than unstable plaque(62.0%vs 16.1%)(P＜0.05);the incidence of mixed plaques and soft plaques in observation group was significantly higher than those of control group(P＜0.01),the incidence of fibrous plaques and calcified plaques in control group was significantly higher than those of observation group(P＜0.01).Conclusion The degree of carotid stenosis as well as the characters of atherosclerotic plaques are associated with acute cerebral infarction and there is no correlation between atherosclerotic plaques location and acute cerebral infarction

Carotid plaque;Carotid stenosis;Unstable plaque;Infarction

R543.4

A

1673-7210（2014）09（a）-0032-04

2014-05-19本文编辑：张瑜杰）

国家自然科学基金项目（编号81100889）。

▲通讯作者